PSICOLOGÍA: LA DEPRESIÓN MAYOR

La Depresión Mayor es uno de los trastornos mentales más habituales de nuestro tiempo. Se estima que su incidencia global presenta una progresión acusada y ascendente desde hace décadas, y que en pocos años pasará a ser la primera causa de baja laboral en prácticamente todo el mundo (especialmente en occidente). En líneas generales podría resumirse como la experiencia subjetiva de emociones negativas y desbordantes, todas ellas orbitando en torno al núcleo común de una tristeza que se antoja profunda e invasiva. A menudo es el resultado de un esfuerzo adaptativo ante circunstancias vitales concretas cuya cualidad reviste un profundo impacto sobre las expectativas, valores y creencias más íntimas de la persona. Cuando las circunstancias resultan adversas en grado extremo y la persona percibe cierta vulnerabilidad ante ellas, puede emerger una reacción afectiva intensa que en términos clínicos es compatible con la abstracta etiqueta de Depresión Mayor. Así pues, se trata de un fenómeno complejo que emerge de la convergencia entre el entorno y la percepción subjetiva de la persona que interactúa con él.

Pero la tristeza no puede entenderse como un fenómeno extraordinario, al margen de las experiencias normales de una persona a lo largo del ciclo vital. La vida, como experiencia cargada de notables matices subjetivos, está compuesta de momentos como única unidad de medida. Estos momentos se hacen tangibles en cuanto requieren un juicio personal del observador… valoración que tiene múltiples correlatos, entre los que es necesario subrayar por su especial relevancia los componentes emocionales. Ante circunstancias adversas surge una reacción coherente, la tristeza, que no implica por sí misma un fenómeno patológico (de hecho, nos ayuda a disponer de apoyo social en momentos de declive personal). En cambio, la Depresión Mayor va más allá de la tristeza reactiva (aunque también forma parte de su sintomatología): implica la sólida percepción de una total incapacidad para ser feliz. Así pues, no debemos confundir la tristeza (una de las denominadas “emociones puras” o “emociones verdaderas”) con la Depresión Mayor, pues aunque reconozcamos cierto solapamiento fenomenológico se trata de entidades muy diferenciadas.

Tampoco es conveniente reducir el fenómeno depresivo a sus correlatos puramente fisiológicos. Aunque muchos estudios que exploran la función neurológica han demostrado ciertas alteraciones en el patrón electroquímico de los neurotransmisores cerebrales (serotonina a nivel prefrontal, dopamina en el sistema de recompensa, etc.), la Depresión es un fenómeno de amplio calado personal en el que lo cognitivo actúa como elemento clave para su explicación. En este artículo haremos especial hincapié en esta idea, entendiendo la Depresión como una realidad que requiere de múltiples perspectivas para ser entendida íntegramente.

SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN MAYOR

El síntoma central, en torno al cual giran la mayor parte de las clasificaciones diagnósticas, es la tristeza. La persona percibe que esta emoción domina por completo su vida, y deja de ser una simple reacción ante circunstancias adversas delimitables en el espacio y el tiempo. En este sentido, la persona percibe que el ánimo decaído invade toda su existencia, aunque las situaciones que lo propiciaron ya no formen parte de su experiencia cotidiana. En otros casos, la erosión personal propiciada por adversidades largamente mantenidas acaba por generar emociones negativas compatibles con el fenómeno depresivo. Se produce en estos casos una evolución de la experiencia interna, que supone la adición o sustitución de los síntomas ansiosos por los propios de la depresión (dos realidades clínicas cuya relación ha quedado más que demostrada desde una perspectiva empírica). Resumidamente, el estímulo que sirve como detonante de un trastorno depresivo puede ser muy variable:

- Situaciones específicas de alta carga negativa (acontecimientos vitales identificables) o circunstancias menos intensas emocionalmente pero de dilatada cronicidad (erosión personal progresiva).

- Situaciones ancladas en el pasado que inciden en el presente (por ser evocadas con frecuencia en la memoria o por haber generado consecuencias tangibles que afectan a la persona en el momento actual).

- Circunstancias o eventos que atentan contra la estructura jerárquica de valores o que comprometen la integridad de creencias clave que la persona esgrime en su fuero interno.

La percepción subjetiva de vacío es también muy habitual en personas que sufren un trastorno depresivo (Viktor Frankl describió este fenómeno como Depresión Noógena, una respuesta emocional profunda ante la ausencia de sentido vital). Surge también la percepción del futuro como una realidad desprovista de esperanza. El vacío no se circunscribe únicamente al ominoso abismo que surge ante el escrutinio del futuro (o el pasado), sino que se hace extensible a la percepción actual de uno mismo (baja autoestima, pérdida global de autoconfianza, sentimientos muy invalidantes de culpa, incapacidad para tomar decisiones relevantes, etc.) y de quienes le rodean (sentimientos de inutilidad en las interacciones sociales, reducción de actividades compartidas, percepción de incomprensión, etc.): esta profunda afectación en la percepción de uno mismo, de los demás y del futuro es conocida en la literatura científica como “tríada cognitiva de la depresión”. Durante el tiempo en que la depresión se manifiesta es muy habitual que se produzca el llanto, una expresión elocuente de los sentimientos de tristeza. El llanto, como fenómeno independiente, es un mecanismo neurológico diseñado específicamente para aliviar la tensión neurológica cuando el sistema nervioso se encuentra saturado por situaciones estresantes, de modo que su inhibición voluntaria (motivada por la vergüenza o la culpa) puede empeorar la vivencia interna.

Un fenómeno asociado a esta experiencia es, sin duda, la ausencia de motivación. La persona que sufre un trastorno depresivo refiere con frecuencia que todo cuanto le hacía feliz carece de sentido para ellos: se produce una retirada progresiva de circunstancias estimulantes que tejen una estructura de vida simplificada y desprovista de relevancia personal. La persona siente su mundo íntimo como una realidad angosta y poco gratificante, lo que no hace más que potenciar los síntomas depresivos en un ciclo recurrente (anhedonia o dificultad para experimentar placer) que se proyecta especialmente hacia el futuro (pesimismo). Se observa, de forma coherente con lo aquí comentado, un enlentecimiento psicomotor evidente (habla lenta y monocorde, quietud psicomotriz, movimientos enlentecidos, aumento del tiempo de reacción, etc.) y un déficit en funciones ejecutivas como la concentración y la atención. Tanto la afectación de la motivación como los correlatos cognitivos aquí descritos son compatibles con las alteraciones neurológicas del lóbulo frontal (hipoprosexia o distraibilidad, por ejemplo) y del sistema cerebral de recompensa (ausencia de motivación por lo que antes era gratificante), compuesto por el área tegmental ventral y el núcleo accumbens, además de sus proyecciones a estructuras corticales superiores. Aun así, y como ya hemos subrayado antes, no pueden reducirse exclusivamente a ellas.

Otros síntomas habituales son la pérdida de peso (sin que medie una dieta hipocalórica que pudiera explicarla) y los trastornos de sueño (especialmente insomnio primario). En otros casos se produce el efecto contrario, y la persona presenta una mayor ingesta de alimentos (observándose una ganancia proporcional de peso) y una mayor cantidad de horas de sueño (hipersomnia). Así pues, los cambios en estas funciones fisiológicas básicas (ora por defecto ora por déficit) son relativamente frecuentes en la Depresión Mayor. Además, muchos estudios sugieren que los fenómenos cognitivos que propician estos cambios en la alimentación y el sueño (cansancio, debilidad, abatimiento, etc.) pueden actuar como variables mantenedoras en el trastorno depresivo e incluso agudizar los síntomas, empeorando así el pronóstico. Por supuesto, una nutrición o reposo deficientes altera también las funciones ejecutivas (atención, concentración, memoria, etc.), contribuyendo significativamente a su declive durante el cuadro depresivo.

Un síntoma también habitual es la ideación autolítica (cogniciones suicidas). Se trata de pensamientos relacionados con la interrupción voluntaria del ciclo vital que surgen al ponderar subjetivamente el futuro. Sería una reacción secundaria a lo comentado previamente respecto al pesimismo y la invasión extensiva del pensamiento negativo hacia lo que queda por vivir. Estos pensamientos tienden a estructurarse con el paso del tiempo (adquiriendo una mayor complejidad) y requieren atención profesional especializada para mediar en su progresión hacia la consumación del suicidio o las posibles lesiones de gravedad que pudieran concurrir en un intento fallido.

La Depresión Mayor presenta una sintomatología diferente en función de la edad de la persona afectada. En población infantil y adolescente, se observa con frecuencia irascibilidad (junto al bajo afecto positivo y el alto afecto negativo característicos de la Depresión), que en muchos casos conduce a conductas imprudentes o que ponen en riesgo la integridad de la persona y/o de terceros (consumo de drogas, conducción temeraria, etc.). Respecto a las situaciones que suelen asociarse a sintomatología depresiva en niños, destacan aquellas circunscritas al ámbito de lo académico o que comprometen el ambiente familiar (malas calificaciones escolares, divorcio, nacimiento o adopción de un nuevo hermano, etc.), mientras que en los adolescentes se relacionan más frecuentemente con los vínculos sociales en el seno del grupo de referencia (rechazo, bullying, mudanzas, desengaños amorosos, nuevas parejas de los progenitores,  etc.). En la tercera edad, los síntomas depresivos pueden manifestarse de forma similar a las demencias subcorticales (alzhéimer especialmente), haciéndose necesario un buen diagnóstico diferencial. La pérdida de la pareja u otros familiares, el declive físico percibido, la jubilación, la pérdida de autonomía, la inseguridad que supone cambiar de ciudad, etc. son situaciones de especial riesgo para el desarrollo de esta sintomatología durante la vejez.

Por último, señalar que los síntomas depresivos pueden aparecer también en otros trastornos diferentes a la Depresión Mayor. Por ejemplo, en los episodios depresivos de un trastorno bipolar, en los trastornos por consumo de sustancias, en diversos trastornos psicóticos (como la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo), en el proceso de duelo no resuelto (duelo patológico), en los trastornos adaptativos, en situaciones de acoso (bullying y mobbing, por ejemplo), en el burnout (también conocido como síndrome de “estar quemado”), en el trastorno de estrés postraumático y otros. El profesional encargado de atender a la persona que refiere síntomas depresivos deberá explorar convenientemente la posible incidencia de problemáticas clínicas adicionales que pudieran ser relevantes para la articulación del tratamiento psicológico.

LAS DIFERENTES TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA DEPRESIÓN

En función de las corrientes de pensamiento de cada época, los estudiosos de la naturaleza humana atribuían una causa diferente a los síntomas depresivos, desde conflictos subyacentes (modelo psicoanalítico) a complejas reacciones químicas en lo más profundo de nuestro sistema nervioso. En esta sección describiremos brevemente algunas de las más relevantes en el panorama clínico y científico actual.

Desde una perspectiva neurológica, destacan las teorías serotoninérgicas y noradrenérgicas (cada una de ellas atribuye una importancia diferente a los neurotransmisores serotonina y noradrenalina en la etiología de la depresión). Según esta perspectiva, un funcionamiento deficiente de ciertos neurotransmisores en las sinapsis neurales sería el responsable de los síntomas depresivos. La serotonina, generada especialmente en el núcleo del rafe, es la que ha recibido una mayor atención a este respecto (motivo por el cual la mayor parte de los antidepresivos actuales son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina – ISRS). La depleción serotoninérgica también generaría otros síntomas asociados a la depresión, como las dificultades atencionales y de concentración. Algunos especialistas en la cuestión también subrayan que, a medida que la persona piensa continuamente en aspectos negativos de su experiencia pasada (algo muy habitual en la Depresión, como ya hemos visto) activa amplias redes de conexiones neurales que propician la emergencia de una constelación de recuerdos coherentes con el estado de ánimo depresivo y la afectividad negativa. Este fenómeno sería el que distorsionaría la percepción del pasado desde una perspectiva puramente neurológica, y explicaría el modo en que los recuerdos resultan más o menos accesibles en función de cómo nos sentimos en un momento dado.

Desde la perspectiva del paradigma humanístico destacan las aportaciones de autores como Viktor Frankl. Este autor (fundador de la logoterapia y estudioso de la resiliencia humana) proponía que todo dolor humano podía tolerarse siempre que fuéramos capaces de otorgarle un sentido. En este contexto, entendía la Depresión como un vacío existencial en el que las circunstancias vitales quedarían desprovistas de un significado personalmente significativo. Así pues, cualquier situación vital propiciaría síntomas depresivos en el caso de que la persona no fuera capaz de integrar su significado con éxito en la narrativa personal (lo que conocemos como Depresión Noógena). El tratamiento psicológico estaría orientado, en este caso, a la reflexión personal y sincera en busca de coherencia existencial.

Las teorías de mayor relevancia actual son las cognitivo-conductuales. Según la perspectiva conductual, la depresión sería el resultado de una disminución progresiva de actividades agradables. A medida que la persona decide abandonar aquellas cosas con las que anteriormente disfrutaba va tejiendo una vida caracterizada por la ausencia de refuerzos. Esta ausencia de refuerzos se traduce en un bajo disfrute, así como una inhibición de ciertas situaciones que por sí mismas podrían proporcionar apoyo social (aunque sea sólo de forma transversal). A medida que el tiempo pasa, la persona presenta una conducta de retirada de refuerzos más acusada hasta que acaba por consolidarse una sintomatología de entidad suficiente para requerir intervención clínica (programa de actividades agradables, por ejemplo). Para la Psicología Cognitiva, la Depresión Mayor sería el resultado de pensamientos irracionales (modelo de Ellis) o esquemas depresógenos (modelo de Beck) que se activarían ante situaciones específicas. La terapia racional emotiva (TRE), por ejemplo, propone que toda emoción está vinculada a un pensamiento que le sirve de sustento (sin el cual no tendría razón de ser). En este contexto, diferencia entre pensamientos racionales e irracionales, siendo estos últimos (inflexibles, rígidos, dicotómicos, con poca adecuación a la realidad, etc.) los que generarían emociones intensas, como la tristeza propia de la depresión. Las situaciones, por tanto, no serían las responsables de las emociones (lo que supondría un déficit en el control percibido sobre la vida interna), sino que éstas dependerían de cómo las interpretamos (pensamiento). Beck, por su parte, propuso el concepto de triada cognitiva para explicar el particular prisma desde el cual observa el mundo la persona que sufre un trastorno depresivo. Para mayores referencias al respecto de la perspectiva cognitiva de la depresión, recomendamos la lectura del artículo “Terapia Racional Emotiva” en el blog de IVAPSAN.

LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIÓN EN LA DEPRESIÓN MAYOR

La depresión es un trastorno mental eminentemente cognitivo. Aunque se observan correlatos fisiológicos (que ya hemos señalado con anterioridad), el pensamiento ejerce un papel clave tanto en el origen como en el mantenimiento de los síntomas. Por ejemplo, es bien conocido que evocamos mucho mejor aquellos recuerdos que son coherentes con nuestro estado de ánimo. De esta forma, cuando nos sentimos tristes solemos recurrir a escenas del pasado que refuerzan esta emoción. A medida que el tiempo pasa, se observa una abstracción selectiva de lo vivido que subraya lo negativo como lo más habitual o recurrente, surgiendo pensamientos que orbitan en torno a la convicción de haber atravesado una vida desgraciada. Cuando se analiza esta visión del pasado durante la terapia, a menudo la persona puede ver con claridad que su percepción no corresponde con la realidad.

La depresión, además, suele estar acompañada de una expectativa negativa sobre el futuro. La persona suele pensar que lo que está por venir es igual o peor que lo ya vivido, y que además no podrá hacer nada para cambiar la situación. El hecho de percibir que la propia felicidad está sujeta a circunstancias azarosas implica una pérdida de control personal que se refleja en una indefensión profunda. Cuando la proyección del futuro es negativa se distorsiona el modo en que se perciben los acontecimientos presentes para confirmar que las creencias pesimistas son ciertas, de modo que cualquier indicio sutil de que las cosas no son “como deberían” supone la confirmación de lo que se considera un “hecho probado”. Esto se hace extensible a la propia personalidad que se ve afectada por una autoestima lacerada, habitual en la depresión mayor: cualquier pequeño gesto de desaprobación puede entenderse como un rechazo contundente o cualquier leve crítica convertirse en una señal de censura personal. Estas reacciones que en principio pudieran parecer excesivas, son coherentes con el estado de ánimo depresivo y deben entenderse desde la particular perspectiva al que éste somete a la persona.

Toda emoción está asociada a un pensamiento. En la depresión predomina la tristeza como la principal vivencia afectiva, sustentada por cogniciones que median entre las situaciones vitales específicas y la experiencia emocional intensa. La depresión, metafóricamente, sería similar a utilizar unas gafas oscuras: predomina una visión ennegrecida de la realidad que empaña el hecho mismo de vivir. Cuando las gafas se llevan durante demasiado tiempo, uno tiende a acostumbrarse a ellas y acomodarse a una existencia vacía (zona de seguridad), mostrando resistencias a cambios importantes en la dinámica del pensamiento.

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA DEPRESIÓN MAYOR O MEJORAR SUS SÍNTOMAS

A continuación presentamos una serie de recomendaciones orientadas a prevenir la Depresión Mayor o a mejorar la sintomatología depresiva cuando la persona se encuentra atravesando momentos personalmente difíciles. Es importante recordar que no sustituyen al tratamiento convencional (farmacológico o psicoterapéutico). Ponerse en contacto con un profesional de la salud mental mejorará significativamente el pronóstico.

- Práctica de ejercicio físico: Muchos estudios han llegado a la conclusión de que la práctica de ejercicios aeróbicos (senderismo, footing, etc. o simplemente caminar) reduce significativamente los síntomas depresivos. La práctica de actividad física adaptada a las particularidades de la persona es uno de los antidepresivos naturales más eficaces que existen, al potenciar la sensación de bienestar subjetivo, mejorar la autoimagen y facilitar procesos electroquímicos en el sistema nervioso central que potencial el estado de ánimo (dopamina, serotonina, etc.).

- Exposición a la luz solar y buena calidad del sueño: Muchos estudios indican que la exposición a la luz solar facilita la segregación de melatonina en la glándula pineal (una estructura nerviosa situada en el núcleo del sistema nervioso central). La melatonina es conocida popularmente como la hormona de la felicidad, y en su momento gozó de gran relevancia en la comunidad científica por sus propiedades químicas como elemento endógeno para combatir la Depresión. La melatonina se segrega durante el sueño (por la noche, especialmente de 12:00 a 3:00) y muy especialmente cuando éste se produce en situaciones propicias (ambiente tranquilo, oscuro y silencioso), por lo que es necesario adoptar buenas estrategias de higiene del sueño (no realizar ejercicio físico tres horas antes de acostarse, cenar ligero, facilitar condiciones ambientales favorables para el sueño, dormir una cantidad suficiente de horas, no comer en mitad de la noche si se produce un despertar, respetar los ritmos biológicos, evitar dormir durante el día o hacer siestas largas, etc.).

- Realizar actividades positivas: Ya hemos comentado que en la Depresión Mayor se observa una disminución de actividades agradables. La persona puede experimentar dificultades para organizar un programa de ocio que le permita recuperar la ilusión en nuevas metas o experiencias significativas. En este sentido, es importante hacer un esfuerzo personal en los primeros momentos: con el paso del tiempo, se integrarán en el ritmo de vida y el ánimo mejorará paralelamente. Algunos ejemplos podrían ser el cine, el baile, el teatro, los idiomas, charlas, conferencias, etc. Los autocuidados son importantísimos para la mejora del estado de ánimo, en definitiva, mimarse a uno mismo y tratarse con cariño.

- Ofrecerse como voluntario: Ciertos estudios han hallado de forma contundente que enrolarse en actividades de ayuda a los demás proporciona satisfacción personal y reduce los síntomas depresivos. Si tienes la posibilidad de hacerlo, te recomendamos que participes en actividades de voluntariado o colabores en asociaciones que te permitan realizar un proyecto prosocial o altruista.

- Reforzar el apoyo social: La expresión abierta y sincera de lo que sentimos tiene propiedades terapéuticas. Hablar con un buen amigo de las cosas que nos preocupan, de las situaciones que nos abruman, etc. ejerce un enorme efecto sobre el afecto al ventilar la experiencia emocional. En este sentido, no es necesario que se trate de un profesional de la salud mental, cualquier persona capaz de proporcionar apoyo social generará enormes beneficios para la persona que sufre Depresión Mayor.

- Animales de compañía: Una gran cantidad de estudios sugiere que los animales de compañía mejoran el estado de ánimo de las personas que conviven con ellos en el hogar. Este efecto se ha demostrado con muchos animales distintos: desde perros, hasta gatos, pasando por hámsters y otros animales más exóticos, como serpientes o iguanas. Los animales proporcionan un sentimiento de afecto incondicional que estimula la autoestima y sirve como factor de protección en la Depresión Mayor. En la actualidad, existen terapeutas que introducen la relación con animales domésticos en sus procedimientos clínicos para trastornos muy diversos: Depresión, Trastornos de Ansiedad, Trastornos del Espectro Autista, etc. También el cuidado de plantas proporciona sentimientos positivos y una mejor calidad de vida.

- Relacionarse con personas optimistas: El optimismo proporciona enormes efectos terapéuticos. Debido a que la persona con Depresión suele encontrarse abrumada por el pesimismo, una visión positiva de la vida en quienes le rodean puede ayudarle a asumir una perspectiva diferente de su situación (aumentando el número de autoinstrucciones positivas, tales como “lo estoy haciendo muy bien”, “ya me encuentro mejor”, “poco a poco saldré de esto”, etc.).

Por último, recuerda que la ayuda de un profesional de la Salud Mental puede ser clave para mejorar la calidad de vida y el estado de ánimo en las personas que sufren un Trastorno Depresivo.

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