PSICOLOGÍA: TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Julián despertó temprano y muy sobresaltado en la oscuridad de su habitación. Como muchas otras noches antes de aquella, un sueño parecía perseguirle con ávida insistencia. En éste revivía un suceso de su pasado que le había afectado profundamente:

Se veía a sí mismo andando por la acera en plena noche. De repente, una figura desconocida emergía de entre la densa bruma que desdibujaba las calles y se acercaba a él ocultándose tras el silencio que dominaba el mundo. El brillo metálico que se adivinaba en su brazo derecho le hizo sospechar lo peor y, sin ocasión alguna de mediar palabra, aquel individuo sin rostro se abalanzó sobre él, le propinó dos cuchilladas y se llevó el poco dinero que llevaba encima. Veía entonces su cuerpo en el suelo y volvía a sentir el terror insondable de una muerte inminente.

No pudo contener el llanto, su corazón se había disparado a un ritmo frenético. A menudo se sorprendía a sí mismo reviviendo la misma escena una y otra vez, sin poder hacer nada por controlar aquellos pensamientos intrusos. Incluso parecían inmiscuirse en la intimidad de sus sueños. Sentía que escapar de todo aquello le resultaba imposible: su mente había quedado aparentemente atrapada en un pasado demasiado doloroso.

¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO?

El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es un fenómeno clínico incluido tradicionalmente en la categoría diagnóstica de los trastornos de ansiedad (hasta la reciente publicación del DSM-5, donde cuenta con un capítulo propio). A menudo se describe como una reacción que emerge ante la experiencia directa de un suceso en el que la persona ha percibido una intensa emoción de miedo (abusos físicos/sexuales, conflictos bélicos, accidentes/catástrofes naturales, privación de la libertad, etc.). Tanto en la literatura científica como en la cultura popular, estos sucesos son conocidos con la etiqueta genérica de “traumas”. Durante la experiencia de los mismos, la persona interpreta que su integridad física se encuentra en serio peligro, poniéndose en marcha una respuesta psicológica y neuroquímica específica (mediada por una emoción desbordante) que podría encontrarse en la base explicativa del TEPT: La respuesta extrema de adaptación ante la situación de naturaleza traumática que se presenta no permite a la persona integrar inmediatamente la experiencia en su narrativa existencial.

Además, el trauma tiene la particularidad de atentar contra valores centrales de la persona (o contra las convicciones que mantiene firmemente para la interpretación del mundo y que le son útiles para conducirse en él), tales como la sensación global/permanente de seguridad o invulnerabilidad. Así pues, la percepción de que la muerte es una realidad inminente supone una situación de estrés tan intensa que interfiere en los mecanismos habituales de procesamiento cognitivo de la información. Cuando el Trastorno se instaura definitivamente, aparecen los síntomas característicos de éste: intenso embotamiento afectivo (aplanamiento emocional), hiperactivación fisiológica, reexperimentación del suceso traumático y evitación de cualquier estímulo o situación que pudiera evocar el recuerdo de lo vivido. Más adelante profundizaremos en su análisis detallado.

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN PARA EL TEPT?

Factores de Riesgo

No todas las personas que viven una situación traumática en algún momento de su vida (50-60% de la población aproximadamente) acaban desarrollando TEPT como tal, de hecho sólo un porcentaje relativamente pequeño (entre el 5 y el 10%) llega a manifestar los síntomas propios del trastorno. Los esfuerzos investigadores más recientes coinciden en señalar un conjunto de características asociadas a la situación que potencian el riesgo de alterar gravemente la salud mental de aquellos que se enfrentan a ellas:

- La gravedad del trauma: Cuanto más evidente es el riesgo percibido sobre la integridad de la propia vida o la de terceros, mayor es el potencial traumático de la situación. Las vivencias que atentan contra los valores fundamentales (los que poseen una mayor centralidad para la persona y que sirven de heurístico vital) también inciden con mayor severidad.

- La duración del trauma: Se sabe bien que las situaciones traumáticas que se prolongan en el tiempo tienen mayor calado sobre la integridad de la salud mental que aquellas que se circunscriben a episodios de breve duración. Ejemplos vehementes de ello son los abusos sexuales en el seno familiar que se prolongan durante años (que, además, se han asociado a experiencias disociativas durante la edad adulta), o la privación forzosa de la libertad (secuestros, encarcelamientos en circunstancias muy difíciles, etc.).

- Cercanía física respecto al lugar donde se desarrolló la situación traumática: Cuanto más próxima se ha encontrado la persona del hecho traumático, mayor es el riesgo de desarrollar TEPT. Cuando tuvieron lugar los atentados del 11-S pudo comprobarse empíricamente una relación sólida entre la cercanía física (de los testigos directos e indirectos) a los edificios durante el impacto de los aviones comerciales (y posterior derrumbamiento) y la incidencia/desarrollo de este trastorno mental.

- Acumulación de sucesos traumáticos: Los traumas tienen un efecto acumulativo. De esta forma, es más probable que una persona que está atravesando por el esfuerzo adaptativo de una experiencia difícil anterior (una pérdida especialmente dolorosa e imprevista, p.e.) desarrolle TEPT ante la vivencia de un nuevo trauma. Este efecto se ha observado especialmente en la aparición del duelo patológico (que presenta ciertas similitudes respecto a lo que se observa en el TEPT).

- Causalidad humana: Robos con elevada violencia, abusos físicos/psicológicos/sexuales, secuestros, conflictos bélicos/civiles, asesinatos o atentados terroristas tienen mayor potencial para generar TEPT que las situaciones traumáticas de origen natural o no humano (catástrofes como tsunamis o terremotos, por citar algunos ejemplos). La atribución expresa de voluntad es, en este contexto, un elemento clave.

- Cuando la reacción de la familia y los amigos es negativa o cuando la red social es pobre: Cuando la víctima de un suceso traumático experimenta rechazo por parte de las personas que constituyen los eslabones más importantes de su red social (acusación de haber mentido o exagerado todo o parte de lo que se relata sobre la vivencia del trauma), el riesgo de desarrollar TEPT aumenta de forma muy considerable.

Factores de Protección

Del mismo modo que se han estudiado variables que incrementan el riesgo de desarrollar TEPT ante una experiencia traumática, se ha abordado también el análisis de factores que ejercen el efecto contrario: los factores de protección. La mayor parte de ellos hacen referencia a características de la persona como agente activo en la gestión emocional que se deriva necesariamente de la experiencia traumática (bajo rasgo de neuroticismo, uso eficiente de las distintas estrategias de afrontamiento, densa y rica red social, etc.). A pesar de la amplísima variedad de factores de protección estudiados, uno de ellos predomina sobre los demás por su papel clave en la resistencia a la adversidad: la resiliencia.

Las personas resilientes tienen una fuerte autoestima, que no se resiente con facilidad a pesar de que las circunstancias externas resulten dolorosas en grado extremo. Así pues, una persona con elevada resiliencia tiende a reinterpretar cualquier situación difícil de su vida para hacerla coherente con una autoimagen de sí misma positiva y realista. En este sentido, se trata de personas muy conscientes de sus capacidades (abiertas siempre, además, a nuevas ideas), lo que les permite optimizar sus recursos ante situaciones de estrés. Destacan también sus habilidades para imaginar escenarios positivos para sí mismos y sus seres queridos en el futuro (optimismo existencial), la enorme variedad de intereses que poseen y un sentido del humor que facilita la amortiguación del dolor potencialmente generado por un trauma. Desde la perspectiva de Rotter, la resiliencia supondría también un locus de control interno (percepción de un elevado control personal sobre la propia vida y las circunstancias externas) y un firme sentido de la responsabilidad.

Las personas resilientes suelen ser también muy empáticas, de pensamiento independiente y con una portentosa inteligencia emocional. Así pues, acceden con facilidad tanto a sus propios sentimientos como a los de los demás, convirtiendo este conocimiento de la vida interna en una herramienta esencial de comunicación en el ámbito social. Se concentran con gran facilidad en sus metas personales y toleran con facilidad el esfuerzo que conllevaría su consecución. Cuando se enfrentan a una situación traumática, demuestran una elevada tolerancia al sufrimiento y la íntima expectativa personal de obtener un aprendizaje de él. Tal y como mencionó Viktor Frankl a lo largo de su obra (y que convertiría además en el núcleo de su logoterapia), las personas resilientes creen que su vida tiene un propósito específico (lo que les permite tolerar circunstancias muy adversas).

En sus relaciones con los demás, las personas con elevada resiliencia gestionan a la perfección el necesario intercambio entre dar y recibir, consiguiendo así relaciones equilibradas que se imbrican en una red social cuya funcionalidad constituye una herramienta de afrontamiento muy valiosa.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS MÁS HABITUALES EN EL TEPT?

A continuación revisaremos los síntomas más habituales en el TEPT: Hiperactivación fisiológica, reexperimentación del trauma y evitación de las circunstancias asociadas a él. Habitualmente, la aparición de los mismos tiene lugar en un periodo de tres meses con posterioridad a la experiencia personal de la situación traumática. En aquellos casos (menos significativos desde una perspectiva estadística) en los que aparecen después de los seis meses, se considerará que su inicio está demorado. Procedemos a detallar seguidamente cada uno de los síntomas y su significación clínica.

Hiperactivación Fisiológica

Uno de los síntomas más habituales en las personas que sufren TEPT es que su sistema nervioso se encuentra permanentemente excitado, incluso en aquellas situaciones en las que no sería esperable experimentar estas sensaciones. El Sistema Nervioso Autónomo, y más concretamente el Simpático, activa permanentemente el organismo como si éste estuviera afrontando de forma continua una amenaza real. Diríamos pues, que la alarma fisiológica se encuentra alterada.

Es bien sabido que el cuerpo humano, debido a su bagaje evolutivo forjado durante miles de años de experiencia en contacto con los avatares de la naturaleza, responde de un modo específico cuando se expone a un estímulo amenazante para la vida. De este modo, es habitual que el corazón empiece a bombear sangre a las zonas más vulnerables del cuerpo (vísceras) reduciendo el riego de las regiones periféricas (brazos, piernas, etc.), que se activen las glándulas sudoríparas (sudoración) como mecanismo de refrigeración o que las pupilas se dilaten (midriasis) para incrementar el rango de visión. Todas estas reacciones fisiológicas propias de una reacción adaptativa generan otros correlatos que a menudo son interpretados como sensaciones de ansiedad (taquicardia, parestesias, temblores, rubor, visión borrosa, etc.), y que pueden encontrarse muy presentes en las personas que sufren TEPT.

No debemos olvidar que el cuerpo está diseñado para experimentar estas sensaciones durante un periodo breve de tiempo (el necesario para emitir una respuesta de lucha o huida) y que, por tanto, el mantenimiento prolongado de éstas puede suponer un problema para el organismo. Por un lado, la respuesta del cortisol (hormona que se segrega debido al estrés) puede alterar los mecanismos neurológicos (retrofeedback a estructuras neurológicas profundas, como la hipófisis o el hipotálamo) encargados de reducir esta sustancia en el cuerpo cuando empieza a ser excesiva. Así, se genera un desajuste hormonal con importantes consecuencias sobre el sistema nervioso (neuronas hipocampales relacionadas con la consolidación de los contenidos mnésicos en la memoria a largo plazo, p.e.) y otros órganos del cuerpo (riñones, hígado, etc.). El cortisol, que es una hormona con un fuerte valor adaptativo, puede pasar a convertirse en una amenaza tóxica para la persona continuamente activada.

Además de la sensación permanente de hiperactivación (que la persona experimenta como ansiedad), pueden observarse otros problemas comórbidos asociados a ella, como el insomnio. Es frecuente que las personas con TEPT refieren dificultades para conciliar el sueño (insomnio primario) o que se despierten a menudo durante la noche experimentando sensaciones de ansiedad intensa (insomnio secundario). Esto puede deberse a la emergencia de ensoñaciones relacionadas con el suceso traumático (como veremos más adelante) o a una interferencia primaria ocasionada por los altos niveles de ansiedad. Se observa también que las personas con TEPT pueden reaccionar de forma desproporcionada ante ciertos estímulos ambientales (sonidos fuertes, p.e.) o que la sorpresa (entendida como una de las emociones puras neutrales) está acompañada de matices de afectividad negativa. Esto se debe a que la persona responde al entorno como si éste fuera siempre amenazante, suponiendo la irrupción de elementos inesperados (los que precisamente generan la sorpresa) una orientación de la atención bruñida de miedo.

Así pues, la persona que experimenta una situación traumática percibe que la seguridad sobre la cual había construido los cimientos de su mundo se desmorona por completo, y esto sigue proyectándose más allá de las coordenadas temporales en las que se desarrolló el trauma y extendiéndose a la cotidianidad. Los estímulos que son interpretados como peligrosos se hacen cada vez más numerosos y la respuesta de alerta ante éstos es también más intensa: sobre esta base experiencial se construye la hiperactivación propia del TEPT.

Reexperimentación

Otro de los síntomas que se ha estudiado en profundidad respecto al TEPT es precisamente este: la reexperimentación. Cuando visionamos una película o leemos una obra narrativa en la que alguno de los personajes sufre el trastorno, este es el síntoma que recibe a menudo una mayor atención.

Entendemos por reexperimentación la vivencia interna, a menudo inesperada y permanente del acontecimiento concreto que propició la experiencia traumática (a través de flashbacks, recuerdos/pensamientos intrusivos, sueños, etc.). Aunque la persona se encuentre en un entorno aparentemente seguro en el que no se aprecie ningún estímulo que pueda traer a la memoria su experiencia pasada, emergen a la imaginación escenas vívidas relacionadas con el trauma que disparan las señales fisiológicas de activación (descritas algunas líneas más arriba). Por otra parte, la probabilidad de que emerja la reexperimentación es mayor si en el entorno se aprecian elementos físicos (objetos, sonidos, etc.) relacionados con el suceso traumático (y que, por tanto, se encuentran neurológicamente asociados a la experiencia). A menudo la persona siente que no puede hacer nada por evitar la reexperimentación del acontecimiento doloroso, lo que incrementa su percepción subjetiva de vulnerabilidad y supone un problema adicional (sensación de que el futuro “se acorta”, de que no va a poder desarrollar con normalidad una actividad profesional, indefensión profunda, etc.).

Además de los recuerdos intrusos (o flashbacks), la reexperimentación también puede darse en forma de contenidos oníricos relacionados con la experiencia traumática y que a menudo generan un profundo malestar. Es habitual que la persona se despierte en mitad de la noche fisiológicamente excitada y encuentre severas dificultades para conciliar el sueño de nuevo (puesto que, como hemos visto más arriba, el estado de alerta inhibe los procesos fisiológicos relacionados con el dormir). Cuando este fenómeno se da con elevada persistencia, puede complicarse con la aparición comórbida de un trastorno del sueño (insomnio), que supone un problema adicional.

Para explicar adecuadamente el fenómeno de la reexperimentación, es necesario aludir a los mecanismos neurológicos que a él subyacen. Es bien sabido que las experiencias cargadas de emoción se consolidan mejor en la memoria a largo plazo que aquellas desprovistas de ella. Así pues, cuando volvemos la vista atrás tendemos a recordar mucho mejor aquellos momentos que fueron emocionalmente significativos (nos hicieron sentir miedo, alegría, etc.). Se convierten en hitos en la narrativa de la vida que tienen su correspondiente correlato neurológico en forma de recuerdos de fácil accesibilidad a la conciencia presente. Muchos estudios sobre la cuestión señalan la amígdala como la estructura responsable de este fenómeno.

Aun así, también se sabe desde hace tiempo que aquellas experiencias vitales acompañadas de una emoción desbordante (por ejemplo un miedo intenso, como el que habitualmente tiene lugar en los sucesos traumáticos que suponen el detonante del TEPT) tienen problemas para integrarse adecuadamente. Al parecer, los elevados niveles de cortisol inhiben el proceso neurológico que conduce al almacenamiento de la experiencia en la memoria a largo plazo (siendo el hipocampo la estructura principal para ello). El elemento diferencial, como puede apreciarse, es la intensidad de la emoción que acompaña a la experiencia. De algún modo, al ser ésta demasiado intensa, el sistema nervioso no puede integrar la experiencia en sus raíces mnésicas y ésta queda al margen de la biografía (como un evento incompatible con los valores que la persona esgrimía hasta su ocurrencia).

Muchos estudios sobre la cuestión entienden, desde esta visión, que la reexperimentación es un mecanismo neurológico adaptativo dirigido a facilitar la exposición a la experiencia vivida hasta que ésta pueda quedar adecuadamente integrada en la narrativa de la vida. Es bien sabido que la exposición (en sus distintas variantes) es una estrategia terapéutica muy eficaz para el tratamiento de fobias específicas y otros trastornos de ansiedad que incluyen un componente evitativo en sus mecanismos de mantenimiento. Así pues, nuestro propio cerebro trataría de exponernos al evento traumático (a través de sueños e imágenes/escenas vívidas de tipo intrusivo) para que cualquier emoción desbordante asociada a él fuera reduciéndose con el tiempo, facilitando los procesos de consolidación que no pudieron ponerse en marcha durante la experiencia original.

Evitación

La evitación es otro síntoma crucial en el TEPT, como en muchos de los trastornos de ansiedad. En el caso del TEPT, la persona evita toda situación que le recuerde a la experiencia traumática (evitar los viajes en tren en el caso de haber sobrevivido a un accidente importante mientras se viajaba en uno, evitar los sonidos fuertes cuando se ha participado/sufrido en una guerra, etc.). La exposición a los estímulos asociados a estos recuerdos dispara la alarma fisiológica y precipita síntomas de hiperactivación intensa (otro de los componentes de la triada del TEPT, como hemos visto).

Cuando una persona evita la situación que se asocia al trauma, experimenta inmediatamente un intenso alivio. Mantenerse alejado del estímulo (y escapar de las sensaciones desagradables que éste provoca) es una forma de refuerzo que resulta tentadora, pero que con el paso del tiempo agrava la situación a medio/largo plazo (el temor a los estímulos asociados al trauma se hace cada vez más intenso, y se incrementa además el número de situaciones temidas). A medida que la evitación se convierte en una estrategia de afrontamiento, la emoción de miedo se fortalece progresivamente y aumenta la sensación subjetiva de vulnerabilidad.

Otra de las características esenciales de la evitación es que, a medida que transcurre el tiempo, los estímulos que provocan miedo tienden a generalizarse. De este forma, por ejemplo, una persona puede empezar evitando ambientes especialmente ruidosos (discotecas, mascletaes, etc.) y acabar manteniéndose alejada de otros espacios en los que existe la posibilidad remota de que irrumpa un sonido fuerte que la sobresalte, o incluso de aquellos en los que el ruido es sólo suave (cualquier medio de transporte público, p.e.). En el caso de haber sobrevivido a un accidente en tren (como el reciente y tristemente célebre ocurrido en la ciudad de Santiago de Compostela), puede empezarse por evitar el uso de éste y acabar temiendo la actividad misma de conducir. La generalización del miedo se asocia a una mayor interferencia del problema en la vida cotidiana, lo que acaba reforzando la situación en una espiral sin límite.

Aprender a afrontar aquello que una persona evita (por miedo) es fundamental a lo largo del proceso terapéutico. Implica un esfuerzo importante en un primer momento (a menudo requiere el acompañamiento del terapeuta u otra persona de confianza), pero la activación emocional tiende a atenuarse a medida que la persona se esfuerza por enfrentarse a sus miedos. Además, se reduce también la percepción de vulnerabilidad y la persona mejora su autoeficacia.

EL MANTENIMIENTO DEL TEPT

Con frecuencia el TEPT puede prolongarse durante meses o incluso años. Siguiendo el manual diagnóstico DSM en la revisión de su cuarta edición (DSM-IV TR), se considera que cuando la sintomatología tiene una extensión temporal inferior a los tres meses es aguda. En cambio, cuando excede este límite temporal la consideración clínica pasará a ser crónica (lo que no supone óbice alguno para la aplicación de un procedimiento terapéutico eficaz, tanto psicológico como farmacológico).

Más allá de las posibles implicaciones neurológicas que se observan en el TEPT (en lo referente tanto a la alteración funcional -mediada por la actividad cerebral de los diferentes neurotransmisores- como estructural -reflejada en cambios físicos en las regiones implicadas en la memorización y la experiencia emocional-), se han estudiado en detalle los factores psicológicos que se asocian al mantenimiento de los síntomas propios del trastorno. A continuación trataremos de abordar brevemente esta cuestión:

Una de las características clínicas principales del TEPT es la reexperimentación de la situación traumática. Este fenómeno (que se dispara especialmente ante experiencias que recuerdan lo vivido) genera una vivencia de desbordante ansiedad. Esta respuesta se suma al propio hecho de que las personas con este trastorno muestran niveles permanentemente altos de activación fisiológica (sistema nervioso simpático) que propician una reacción de sobresalto ante cambios ambientales abruptos. De este modo, se observa una gran sensibilidad al entorno y en especial a la aparición en él de cualquier estímulo que evoque el recuerdo del trauma.

Cuando la persona se ve expuesta a una situación evocadora del trauma (o tiene la expectativa inminente de hacerlo) los altos niveles de ansiedad habitualmente la conducirán a tratar de evitarla o escapar de ella, por ejemplo:

- Esforzándose por eliminar los pensamientos intrusos (imágenes, p.e.) oflashbacks (lo que paradójicamente suele incrementar su frecuencia e intensidad).

- Desistiendo de participar en actividades o exponerse a contextos que recuerdan, de algún modo, a la experiencia traumática vivida.

- Huyendo de situaciones específicas (en las que la persona ya se encuentra inmersa) que propician la aparición de pensamientos intrusos o recuerdos concretos asociados a la situación traumática.

- Etc.

Cuando la persona lleva a cabo estas estrategias de evitación o huida (las citadas arriba sólo son ejemplos de las múltiples posibilidades), surge inmediatamente una sensación subjetiva de profundo alivio. Aunque esto pudiera suponer un refuerzo rápido y eficaz, necesariamente tiende a incrementar el malestar a largo plazo (aumento del temor a las situaciones/estímulos que generan malestar). Así, cuando en adelante vuelva a presentarse un estímulo interpretado como peligroso, se experimentará una ansiedad todavía mayor y la persona volverá a recurrir nuevamente a la evitación (pues ésta sería una estrategia reforzada por la propia práctica en ocasiones anteriores). Todo ello implica sumergirse en un círculo vicioso en el que la ansiedad aumentará progresivamente sin llegar a resolverse (y paralelamente se reducirán también, las posibilidades de desarrollar un funcionamiento personal y social que potencie el bienestar).

En consonancia con lo comentado, el tratamiento psicológico del TEPT necesariamente habrá de abordar un conjunto de áreas esenciales:

- Reestructuración cognitiva de los pensamientos que surgen ante la exposición a los estímulos relacionados con el trauma, lo que conllevará una mayor capacidad para debatir su contenido y modular consecuentemente la experiencia emocional.

- Aprendizaje de técnicas de control de la activación, dirigidas tanto a reducir los niveles basales de hiperactivación fisiológica como la respuesta aguda de ansiedad que surge durante la exposición a los estímulos temidos.

- Exposición a los estímulos temidos (tanto en imaginación como in vivo) con prevención de respuesta. Así, a medida que la persona se enfrente a las situaciones que teme (en un contexto de seguridad) desarrollará una mayor autoeficacia y reducirá su respuesta fisiológica. El EMDR es otra estrategia con componentes de exposición que cuenta con evidencia empírica contrastada. Consiste en una descripción detallada del trauma por parte del propio paciente, acompañada de estimulación sensorial bilateral a través de movimientos oculares oscilantes que permiten un reprocesamiento de la experiencia a nivel neurológico).


Puedes acceder al artículo original en IVAPSAN

PSICOLOGÍA: TRAUMA Y TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Sara, una joven estudiante universitaria, camina absorta a través de su recorrido habitual hacia casa. Divaga entre sus pensamientos mientras una canción de James Blunt bombardea con fuerza sus tímpanos. De repente, algo llama su atención. Unos metros más allá un vehículo fuera de control trata de maniobrar sin éxito para no arrollar a un transeúnte que, como ella, pasea tranquilamente por la ciudad. En apenas un segundo una trágica secuencia se sucede: el coche invade la acera, sus ruedas chirrían por la tardía fricción y un golpe seco precipita el cuerpo inerte del viandante anónimo contra la fachada. Sara, que observa la escena desde la distancia, siente en sus adentros un horror indescriptible: aquella vivencia crítica, en la que perfectamente podría haber asumido un papel protagonista, se clava profundamente en su conciencia.

¿QUÉ ES UN TRAUMA?

Definiríamos como trauma psicológico un acontecimiento vital que, por sus particularidades, genera un profundo malestar emocional en quien lo experimenta. En el caso citado más arriba, Sara no sufre en su propia piel las consecuencias directas del suceso (un accidente de tráfico concretamente), pero el simple hecho de ser testigo del mismo ya le provoca una profunda herida emocional. En la literatura científica se han descrito múltiples situaciones que pueden ser perfectas candidatas para su clasificación suceso traumático, tanto cuando son vividas personalmente como narradas por otros u observadas directamente (violaciones, agresiones físicas con peligro percibido para la vida, accidentes o catástrofes, etc.). En todos los casos la persona consigue sobrevivir al suceso, pero de algún modo su efecto persiste en la vida de la misma alterando en lo sucesivo su estructura mental de formas muy diversas. Aunque es cierto que la mayoría de las personas que viven un suceso traumático consiguen por sí mismas desarrollar las estrategias de afrontamiento necesarias para amortiguar con éxito el efecto pernicioso de éste sobre la vida interna, en algunos casos pueden debutar problemas de diversa naturaleza: trastornos de ansiedad (trastorno de estrés postraumático, p.e.), trastornos disociativos, etc. Estos últimos serán el objeto principal de nuestro artículo.

Características generales del Trauma

Como hemos visto, existe una amplia variedad de situaciones vitales que podemos considerar traumáticas a priori. Aun así, todas comparten un elemento común que permite categorizarlas: suponen una ruptura subjetiva de la visión del mundo y la escala de valores personales. Un trauma, por ejemplo, puede hacernos súbitamente conscientes de nuestra vulnerabilidad. También puede desgarrar las hondas creencias de seguridad que tenemos respecto al mundo y que nos permiten funcionar en él sin experiencia de ansiedad ni expectativas catastróficas. Sea como fuere, cualquier suceso traumático puede suponer un desgarro en el tejido de nuestras creencias más profundas o comprometer los valores mantenidos sobre la realidad… Sara, concretamente, vivió una experiencia que disolvió su percepción de seguridad en el mundo.

Raramente una persona se plantea su propia finitud sin un estímulo fehaciente que propicie esta reflexión (sufrir una enfermedad grave, p.e.), por lo que un suceso que la hace tangible puede suponer un notable desajuste en el equilibrio psíquico mantenido hasta el momento.

Más allá del estudio de las situaciones concretas que pueden generar un trauma (entre las cuales destaca claramente el abuso sexual infantil), muchos investigadores también se han esforzado por dilucidar características generales de la situación que incrementan el riesgo de desgarrar la narrativa vital de quien se enfrenta a ellas. Por un lado, el hecho de que se trate de un acontecimiento inesperado aumenta el riesgo de alterar profundamente la vida mental. Existen múltiples evidencias de que las situaciones difíciles que acontecen tras un periodo previo de preparación son más fácilmente afrontadas por la persona, pues la carga emocional inherente a ellas se procesa así progresivamente (enfermedad terminal de dilatada evolución en un ser querido que propicia en el superviviente un duelo anticipado, p.e.). En cambio, una pérdida súbita supone un esfuerzo mental extraordinario cuyo objetivo es digerir la realidad sin contar con el tiempo suficiente para gestionar las exigencias emocionales impuestas por la situación. También existe acuerdo generalizado en que las situaciones de violencia generadas voluntariamente por el ser humano son las que suponen un mayor impacto para la vida emocional de quienes las sufren. En esta categoría se incluirían sucesos tan dispares como los conflictos bélicos, las agresiones físicas o sexuales, los robos en los que se ejerce violencia contra la persona, etc.

El Trauma y el procesamiento de la información

Cuando nos enfrentamos a cualquier experiencia altamente estresante, nuestro organismo reacciona emitiendo una respuesta electroquímica inmediata que constituye la primera línea de defensa ante la adversidad (cortisol, adrenalina, etc.). Con mucha frecuencia, todas estas reacciones fisiológicas están asociadas a la actividad de la amígdala (estructura neurológica profunda que coordina experiencias emocionales como el miedo) y a otras regiones límbicas (como el hipotálamo o la hipófisis) que se encargan de regular la respuesta del Sistema Nervioso Autónomo (hiperventilación, sudoración, etc.) y de precipitar la secuencia hormonal del cortisol (eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal).

Existe evidencia de que una activación emocional abrumadora puede intervenir decisivamente en los procesos de memorización de la experiencia. De este modo, cuando un acontecimiento traumático tiene lugar, la elevada activación emocional puede bloquear el procesamiento del estímulo e inhibir su consolidación en la memoria. Este fenómeno es habitual en el trastorno de estrés postraumático (TEP), siendo los flashbacksque en él emergen intentos del sistema nervioso por integrar la experiencia en la lógica narrativa.

En el caso de los trastornos disociativos no sólo se ve afectada la integridad de la memoria en la estructura mental; sino también la propia conciencia, la identidad y la percepción. De hecho podría entenderse la disociación como la laxitud de ciertos elementos cognitivos que precisan inter-relación para funcionar coherentemente. En lo sucesivo ahondaremos en el fenómeno disociativo y finalizaremos el presente artículo esbozando las características generales de los principales trastornos que se enmarcan en la expresión patológica de éste.

LA DISOCIACIÓN

La disociación es un mecanismo de defensa que emerge ante la vivencia de una situación traumática y como consecuencia directa de ella. El objetivo principal de ésta sería evitar que el acontecimiento se integre en el flujo natural de la conciencia, puesto que por su naturaleza perniciosa implicaría un riesgo para la integridad emocional de la persona. En este sentido, el riesgo se traduciría en un atentado contra los valores y las creencias esenciales que sirven a la persona como elementos heurísticos o guías vitales para conducirse con éxito a sí misma. La experiencia disociativa mantendría a la persona provisionalmente separada de la realidad que la envuelve, con el objetivo de facilitar una interpretación progresiva y a posteriori de la misma (reduciendo así el impacto emocional inicial del suceso y la consecuente descompensación). Así, la disociación sería una reacción restringida temporalmente y con potencial adaptativo.

Siguiendo esta perspectiva adaptativa de la disociación, existe un acuerdo general entre los miembros de la comunidad científica en que los procesos disociativos son una experiencia habitual que muchas veces no implica patología alguna. Los trastornos disociativos suponen una realidad diametralmente distinta, en la que este fenómeno generalmente inocuo deja de tener propiedades adaptativas para convertirse en un auténtico problema de salud mental. La persona que sufre un trastorno de este tipo puede experimentar un sensible desapego de la realidad circundante (vivirla como si fuera irreal), tener dificultades para acceder a información autobiográfica que debería encontrarse preservada por su importancia/recencia, etc.

LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

A continuación vamos a revisar los distintos trastornos disociativos según su clasificación en los principales manuales diagnósticos utilizados por la comunidad internacional de profesionales de la salud mental (DSM y CIE), haciendo especial hincapié en sus características clínicas y particularidades. Todos ellos se caracterizan por una pérdida en la integración de funciones esenciales como la emoción, la identidad, los contenidos mnésicos y/o la conciencia. Como hemos comentado, tienen su origen en acontecimientos psicosociales altamente estresantes (sucesos traumáticos) que sirven como elemento detonante de la sintomatología clínica (que puede presentarse de forma abrupta o insidiosa, y mantenerse temporal o indefinidamente).

Amnesia Disociativa

En la amnesia disociativa encontramos que la persona es incapaz de evocar un recuerdo que, por el tiempo transcurrido y su importancia, debería encontrarse preservado en la memoria (el fenómeno no puede explicarse a través de los mecanismos del olvido ordinario). Cuando se realizan exploraciones médicas no se encuentra una lesión que pudiera explicar el síntoma. Se trata, junto al Trastorno de Despersonalización, de la expresión de patología disociativa más común. Es frecuente en mujeres que han sido víctimas de abuso sexual, niños que han sufrido violencia en el entorno doméstico y población víctima de conflictos bélicos militares/civiles, catástrofes naturales, etc. No se encuentran dificultades para almacenar el recuerdo, sino para evocarlo (puesto que con el paso del tiempo éste puede ser accesible de nuevo).

Se han descrito clínicamente diversos subtipos de amnesia disociativa (también conocida como amnesia funcional) en función de las particularidades de su expresión clínica. Por un lado, encontramos también casos en los que la dificultad/imposibilidad para evocar el recuerdo se circunscribe a un único episodio vital muy breve (generalmente el relacionado con el suceso traumático que detonó el trastorno), mientras que en otros la persona no puede acceder a ningún momento pasado de su autobiografía (amnesia subtipo generalizada). Por último, en el subtipo continuo se observarían dificultades severas para crear nuevos recuerdos posteriores al trauma, lo que supondría una analogía sintomatológica (que no etiológica) con la amnesia anterógrada que se precipita tras lesiones cerebrales temporoparietales (hipocampales).

En la amnesia disociativa se encuentran preservadas funciones cognitivas como el lenguaje y el razonamiento así como el acervo de conocimientos generales sobre la realidad histórica/social acumulados a lo largo de la vida, por lo que la persona no percibe excesivamente alterado su funcionamiento más allá de los impedimentos generados por la amnesia. Sólo en algunos casos puede hacerse explícito el síndrome de Gánser, cuya característica esencial es la emisión de respuestas aproximadas (nunca exactas) ante la formulación de preguntas cerradas (2+2=5, p.e.). También la identidad personal suele mantenerse coherentemente integrada, aunque en ocasiones se observa una ligera/moderada desorientación (personal, espacial y temporal).

Los síntomas suelen resolverse espontáneamente con el paso del tiempo, muchas veces sin la necesidad de un procedimiento terapéutico dirigido específicamente a ello. Se ha observado que la recuperación de los recuerdos puede ser progresiva (no abrupta) en algunos casos y que raramente se observan lagunas amnésicas que perduren de forma crónica.

Fuga Disociativa

La Fuga Disociativa se caracteriza por una pérdida no sólo de la memoria personal (recuerdos autobiográficos), sino también (en algunas ocasiones) de la propia identidad. En estos casos, la persona puede viajar lejos de hogar e incluso empezar una vida en su nuevo emplazamiento totalmente distinta a la que estaba desarrollando hasta la aparición de los síntomas. Puede ocurrir ocasionalmente que quien sufre una Fuga Disociativa asuma como propia una nueva identidad (nombre, oficio, familia, etc.), lo que conlleva una recreación del pasado y la historia personal que se adapta a las exigencias del nuevo contexto social en el que se sitúa la persona (lo que además impide que el entorno pueda reconocer la presencia de un trastorno mental). Se ha encontrado que en el origen de esta forma de disociación suelen encontrarse estresores psicosociales muy complejos (y de dilatada evolución) que afectan a distintas áreas de la vida (laboral, familiar, etc.) y que pueden incluso remontarse a la infancia.

El inicio suele ser muy brusco e inmediato a la experiencia traumática. También se observa con frecuencia que la persona estaba experimentando elevada ansiedad o síntomas depresivos subclínicos (tristeza) durante varios meses con anterioridad al episodio de fuga. Al igual que en el caso de la amnesia disociativa, la resolución de los síntomas puede ser espontánea incluso en ausencia de tratamiento profesional. Sólo en muy escasas ocasiones se aprecian síntomas residuales en forma de amnesias lacunares circunscritas en torno a lo acontecido durante el episodio de fuga, que pueden perdurar crónicamente.

Trastorno de Identidad Disociativo

Se trata de una entidad clínica que ha recibido mucha atención popular, especialmente por lo llamativo de su sintomatología. Se han escrito diversas obras narrativas sobre ella (“Las tres caras de Eva” es un célebre ejemplo) y no son pocas las películas (e incluso series de televisión, como “United States of Tara”) que abordan esta realidad desde perspectivas muy dispares (algunas de ellas dejándose llevar por la eventual espectacularidad del trastorno).

La persona que sufre un trastorno de identidad disociativo (antes conocido como personalidad múltiple) manifiesta una alteración severa en la integración de la identidad, la memoria, la emoción y la conciencia en un todo coherente. El síntoma más llamativo es, sin ningún género de duda, la emergencia de distintas personalidades (bien diferenciadas en cuanto a la percepción de sí mismas y el entorno) que alternan su aparición en la vida psíquica de la persona y que se expresan a múltiples niveles (cognitivo, conductual, emocional, social, etc.). Aunque la personalidad original suele verse preservada, en muchos casos ésta adopta una actitud de debilidad y ausencia de control ante la aparición del resto de identidades. Estas identidades, además, tienen su propio patrón de sentimientos y una actitud social coherente con ellos, aunque suponga que su forma de sentir y conducirse en el medio constituya un conflicto frontal evidente con el resto de las personalidades. Así pues, los síntomas generan un profundo impacto en la intimidad familiar/social de quien sufre el trastorno (que a menudo se siente muy confuso y desorientado al ser incapaz de recordar lo que alguna de sus personalidades alternativa dijo o hizo mientras asumió el control en otro momento). Es relativamente frecuente que una de las identidades alternativas muestre una actitud diametralmente opuesta a la que la persona ha mostrado consistentemente a lo largo de su vida, y que ésta sea, además, la que presenta un mayor dominio para recurrir al control de la persona.

En cuanto a la memoria (que también suele encontrarse alterada en el trastorno de identidad disociativo) se han descrito situaciones muy diversas. Por un lado, existen casos en los que no se aprecian recuerdos compartidos entre ninguna de las identidades (amnesia simétrica). En otros, en cambio, se observa como una de las personalidades (generalmente la que ostenta un mayor poder) es consciente de todo cuanto las demás piensan y hacen (amnesia asimétrica). La identidad que asume el control (o aparece con mayor recurrencia) también se siente libre para juzgar al resto de las personalidades del abanico expresivo, mostrando un conocimiento profundo de sus inquietudes, necesidades y miedos.

Cuando se revisa la literatura científica para explorar el origen de este trastorno, encontramos un acuerdo bastante generalizado en que el principal factor de riesgo es el abuso sexual constante durante la infancia (como demuestra la exploración de la historia de vida de quienes presentan una identidad disociativa). Además, el hecho de que esta forma de maltrato haya sido llevada a cabo por alguien que ejercía un papel de afecto sobre la persona en su niñez (generado una discrepancia percibida entre la confianza y la situación de abuso) potencia todavía más la probabilidad de que se desencadene esta nebulosa sintomatología. Algunos autores achacan a la experiencia de este vínculo contradictorio de afecto y abuso la principal responsabilidad en cuanto a la potencial aparición de una disociación patológica. Se observa en la identidad disociativa que el trauma experimentado no puede circunscribirse a un único momento temporal, sino que la situación crítica ha venido sufriéndose de forma constante durante años (acentuándose el malestar cuando además, nadie cree en la veracidad del relato de todo lo vivido). Todo lo comentado más arriba, junto a una predisposición psicobiológica a manifestar síntomas disociativos como mecanismo de defensa ante el estrés, abona el terreno para la aparición posterior del trastorno durante la vida adulta.

A diferencia de otros trastornos disociativos abordados en este mismo artículo, el Trastorno de Identidad Disociativo no mejora espontáneamente por sí mismo (aunque pueden apreciarse altibajos sintomáticos) y requiere atención especializada dirigida a mejorar la calidad de vida.

Trastorno de Despersonalización

Las personas que presentan un trastorno de despersonalización sufren episodios recurrentes (cuya duración puede oscilar desde algunos segundos a varios meses) en los que se perciben a sí mismos (su cuerpo, sus pensamientos, etc.) como una realidad distanciada y desprovista de cualquier atisbo de conexión. Puede ocurrir, por ejemplo, que observen cuanto les rodea como si se tratara de una ficción o un sueño en la que ellos participan sólo como autómatas. Durante los episodios de despersonalización se pueden sentir distanciados de su cuerpo o partes específicas de él o incluso percibirse como un simple espectador externo de su vida mental y emocional. La sensación puede resultar perturbadora y generar un fuerte malestar (a pesar de que el sentido de la realidad se mantiene intacto, siendo consciente la persona en todo momento de que los síntomas son producto de una interpretación subjetiva del entorno y de uno mismo).

Son comunes en el contexto de los episodios de despersonalización ciertas alteraciones de la percepción, como las macropsias/micropsias (dos variedades de dismegalopsia que implican ver las cosas más grandes o pequeñas de lo que en realidad son) o sentir como inanimadas a las personas del entorno, incluso las que son más familiares o conocidas. En muchas ocasiones la aparición del episodio se asocia a una experiencia emocionalmente difícil, por lo que resulta posible anticiparlo. Algunos autores han encontrado que las personas con este trastorno tienen mayores dificultades para procesar la experiencia emocional, lo que se hace explícito en los patrones anómalos de activación de la amígdala (estructura cerebral subcortical) durante la exposición a estímulos afectivamente significativos.

El diagnóstico clínico (su consideración como fenómeno patológico) sólo se realizaría cuando el síntoma ocurriera de forma persistente y afectara sustancialmente la calidad de vida de la persona o su entorno próximo (lo que se estima que ocurre aproximadamente en el 2% de la población). Los episodios aislados no son sugerentes, por sí mismos, de patología mental. Además, es necesario diferenciarlo de la despersonalización que puede producirse en el contexto de otros muchos cuadros clínicos (como la esquizofrenia -en la que además sí se observa una alteración del sentido de la realidad-, la epilepsia -especialmente en el aura que precede a las crisis comiciales- o los trastornos de pánico -en los que se presenta como síntoma agudo muy frecuente durante las crisis-).

Puedes acceder al artículo original en el Blog de IVAPSAN

PSICOLOGÍA: EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El Trastorno Obsesivo Compulsivo es un fenómeno clínico que se ha incluido en la categoría de los Trastornos de Ansiedad en los diferentes manuales diagnósticos hasta la revisión de la cuarta edición del DSM, a pesar de que todavía no existe un acuerdo definitivo sobre su clasificación entre los especialistas de la Psicología Clínica y la Psiquiatría (por lo que en el DSM-5 se describe en un apartado independiente, sin incardinar en categoría clínica alguna). Se trata de un problema de salud mental que, en sus manifestaciones más extremas, puede llegar a ser muy invalidante para la persona. Existe consenso general en que hasta el 80% de la población presenta alguna vez síntomas subclínicos de obsesión-compulsión (especialmente pensamientos aislados de comprobación, limpieza u orden), aunque su severidad no es de suficiente entidad para hacerla compatible con el diagnóstico del trastorno (que afecta al 1-2% de la población general).

A continuación introduciremos algunos conceptos esenciales para entender el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC en adelante), así como la relación que se da entre ellos para articular la dinámica de la obsesión-compulsión y su mantenimiento.

EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: CONCEPTOS ESENCIALES

El rótulo que define a este trastorno es especialmente elocuente en cuanto a su naturaleza. Por ello no podemos entender el TOC sin abordar primeramente qué son las obsesiones y las compulsiones, y el modo en que éstas se relacionan para articular la experiencia subjetiva de la persona.

Las obsesiones son contenidos mentales (pensamientos de tipo verbal, imágenes, etc.) que acceden a la mente de forma abrupta, automática e incontrolable. La mayoría de personas indican que perciben que su aparición no está vinculada a ningún estímulo ambiental, aunque en muchos casos existen factores situacionales que disparan su presencia. Sea como fuere, la persona interpreta el pensamiento como un elemento generador de profunda ansiedad (a pesar de reconocer su naturaleza absurda). Con todo ello no puede evitar que éste interfiera en su discurso mental (pérdida de control sobre los pensamientos), lo que a menudo crea una importante preocupación en la persona que sufre TOC.

Las compulsiones, en cambio, son actos cognitivos o motores que tienen la finalidad de reducir el malestar ocasionado por el pensamiento intruso. La persona percibe una conexión entre el pensamiento y la acción, aunque ésta no tenga una lógica objetiva. En el momento en que no se lleva a cabo el acto compulsivo (porque las situaciones ambientales no lo permiten, p.e.), aparece un intenso temor a que tengan lugar consecuencias catastróficas (y ansiedad asociada a ello).

A continuación profundizaremos en cada uno de estos conceptos, tanto las obsesiones como las compulsiones, y los mecanismos a través de los cuales ambos fenómenos se relacionan.

Las Obsesiones

Las obsesiones son pensamientos con contenido verbal o visual que emergen a la conciencia de forma súbita, como hemos comentado anteriormente. Cuando aparecen, la persona siente una ruptura en los procesos cognitivos que escapa a su control, lo que le genera una profunda sensación de malestar (aunque es consciente de que son contenidos de su mente). Aunque este tipo de pensamientos ocurren a muchas personas que no presentan un TOC, la diferencia esencial radica en que quienes lo padecen interpretan la experiencia como una señal de que algo negativo va a ocurrir o se sienten culpables por el contenido de lo pensado. Esta interpretación vincula el pensamiento con contenidos emocionales específicos especialmente difíciles, que acaban asociándose como un fenómeno interdependiente. Este hecho junto a la naturaleza incontrolable del pensamiento, precipitan la vivencia de la experiencia como algo muy desagradable. Esta es, precisamente, la cualidad egodistónica de las obsesiones en el TOC (los pensamientos son vividos como no acordes o disonantes con los valores de la persona).

Existen obsesiones de muchos tipos distintos, pero por su relevancia destacan las religiosas, agresivas, sexuales, de comprobación y de orden/limpieza. A continuación detallaremos algunas de ellas, aunque la lista no es exhaustiva.

-Los pensamientos obsesivos de tipo religioso (blasfemias, p.e.) son especialmente frecuentes en personas que cuentan con hondas creencias espirituales. Cuando aparecen se hace patente un conflicto entre la escala de valores y el pensamiento, lo que precipita el malestar. Muchas personas que sufren este tipo de ideas obsesivas pueden ver la situación agravada en el caso de que aparezca la culpa y la expectativa de un castigo acorde a los preceptos promovidos por la religión a la que se adhieren.

-Los pensamientos obsesivos agresivos pueden acompañarse de imágenes que orbitan en torno a este tipo de contenidos. Generalmente los protagonistas de estas escenas mentales son personas con las que se mantiene un estrecho vínculo afectivo, por lo que quien presenta síntomas clínicos de TOC puede temer que vayan a sufrir un accidente (propiedad predictiva del pensamiento) o que ella misma vaya a hacer daño a las personas que aparecen en sus pensamientos (lo que genera un inevitable horror). En otros casos, la imagen mental no hace referencia a alguien en concreto, sino que se presenta como modelo genérico de un colectivo (bebés, personas mayores, hombres/mujeres, etc.), sintiéndose la persona muy culpable y desorientada por su experiencia interna.

- Los pensamientos obsesivos de tipo sexual hacen referencia a contenidos mentales (verbales o en imágenes) que generan malestar y versan sobre distintos temas: desde la orientación sexual (pensamiento perturbador sobre ser heterosexual, homosexual, bisexual o asexual) a determinadas actividades que tienen cabida en el contexto de la sexualidad (generalmente imágenes explícitas de sexo). Cuando aparecen en la mente pensamientos de este tipo, la persona puede sentir un importante rechazo y vivirlo como algo repugnante o inadecuado.

- Los pensamientos obsesivos de comprobación generan gran sensación de inseguridad en torno al hecho de haber realizado de forma correcta (o no) una tarea concreta. Se relacionan además, con imágenes mentales y/o contenidos verbales asociados a las trágicas consecuencias que podrían desprenderse de ello (sufrir un robo por haber dejado la puerta abierta o un incendio por no cerrar correctamente la llave del gas, p.e.). Cuando se trata de acciones que suelen llevarse a cabo con cierta asiduidad, como cerrar puertas o cocinar, la persona tiene problemas para distinguir lo que hizo en días anteriores de lo hecho en la última ocasión (lo que acaba precipitando el pensamiento de inseguridad). Muchas personas que no sufren TOC presentan también este tipo de pensamientos ocasionalmente, la diferencia radica en que en estos casos no suponen un fuerte impedimento para continuar la vida con normalidad.

- Los pensamientos obsesivos de orden/limpieza son también muy frecuentes en el TOC. En el caso del orden suele tratarse más bien de una compulsión (que detallaremos más adelante), sin que medie un pensamiento que le dé cabida (la persona simplemente siente que debe ordenar todo cuanto tiene delante, en disposiciones específicas que obedecen a preferencias subjetivas). El caso de la limpieza es distinto: predomina una sensación personal de que la persona está sucia (pensamiento de contaminación), viéndose comprometido todo su cuerpo o partes específicas de él (las manos, el rostro, la boca, los dientes, etc.). Aparecen otros pensamientos intrusivos asociados a la posibilidad de contraer una enfermedad, por lo que es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial entre el TOC y la Hipocondría.

Las personas que sufren un TOC, además, suelen percibir sus pensamientos como absurdos. Este reconocimiento es esencial para distinguir el fenómeno obsesivo-compulsivo de otras entidades nosológicas incardinadas en la categoría de la psicosis. Aun así, con la progresión del trastorno (sin la recepción de un adecuado tratamiento) surge la duda sobre la veracidad de lo pensado en diversos grados, pudiendo concluir el proceso con la absoluta y plena convicción sobre ello (integración de la obsesión). Finalmente, puede llegar a producirse una analogía absoluta entre la realidad y lo pensado, generándose dificultades para distinguir el haber pensado algo (matar a alguien, p.e.) de haberlo hecho realmente.

Las Compulsiones

Las compulsiones son actos físicos (lavarse las manos, dar palmadas, saltar, etc.) o mentales (contar/descontar de tres en tres, recitar oraciones, reproducir canciones mentalmente, etc.) que la persona lleva a cabo para neutralizar el malestar asociado a la emergencia de los pensamientos obsesivos. Podría decirse que se crea una conexión entre su realización y la reducción de la ansiedad, aunque no exista mecanismo objetivable que pueda explicarlo. La persona siente que si no cede a su compulsión podría sufrir ciertas consecuencias catastróficas que lleguen incluso a comprometer su vida o la de terceros.

Las compulsiones tienen la cualidad de ocupar gran parte del tiempo de la persona. Algunas de ellas se caracterizan por su duración (cantidad de minutos consumidos para lavarse las manos) y otras por el número de repeticiones necesarias (abrir y cerrar una puerta repetidas veces antes de acceder a una habitación, rezar una oración múltiples veces para sentir que no se ha cometido un pecado, etc.). En cualquiera de los dos casos, la inversión de tiempo/esfuerzo es excesiva y acaba desbordando a la persona.

Muchas compulsiones tienen un ritual muy estructurado, por ejemplo, abrocharse los botones de la camisa en cierto orden, rezar un número específico de veces o lavarse las manos una cantidad predeterminada de minutos con un producto de limpieza muy concreto. En esos casos en los que la conducta está organizada a un nivel extremo, puede surgir la duda de si se ha realizado la acción correctamente, viéndose la persona obligada a repetir el ritual desde cero si no dispone de la certeza absoluta de haberlo hecho bien (cayendo así en un bucle recurrente). De algún modo, no haber llevado a cabo perfectamente la compulsión equivale a no haberla hecho en absoluto, por lo que la ansiedad no se reduce ni un ápice. Cuando se repite la conducta, se observan dificultades para asegurar que las repeticiones corresponden a la ocasión actual y no a otras precedentes, lo que perpetúa la compulsión durante un tiempo indefinido. La duda, pues, es uno de los elementos que agravan la expresión clínica del TOC.

Por otra parte, se distinguen personas que llevan a cabo sus compulsiones con independencia de estar rodeados de gente (saltar las baldosas de la calle, pisar sólo las líneas blancas en los pasos de cebra, etc.) y otras que tratan de ocultarlas a la vista de los demás por vergüenza o temor al qué dirán. En este último caso, se añade la ansiedad de reprimir socialmente una conducta que consideran acuciante desde lo subjetivo.

Además de las compulsiones propiamente dichas, existen otras estrategias que emplean las personas con TOC para reducir la ansiedad asociada a sus obsesiones. A saber:

- Evitación: Evitar cualquier situación que pudiera asociarse al pensamiento obsesivo. Aunque muchas personas consideren que sus obsesiones son imprevisibles, otras acaban por descubrir ciertos estímulos ambientales que las precipitan. En estos casos, por ejemplo, pueden preferir no exponerse a las condiciones externas que faciliten pensamientos generadores de malestar. Algunos ejemplos serían: no mirar un crucifijo para evitar pensar en una blasfemia, mantenerse apartado de la cocina para no tener acceso a herramientas con las que hacer daño a otra persona, etc. En casos graves, la cantidad de estímulos a evitar es tan grande que se hace imposible la continuidad de una vida normal.

- Conducta de seguridad: En estos casos la persona no evita la situación, pero trata de obtener la opinión ajena sobre la certeza de que no van a ocurrir las consecuencias que teme debido a sus pensamientos obsesivos. Así pues, puede preguntar a otros con asiduidad sobre la relación entre sus imágenes mentales y las desgracias temidas; obteniendo cierta reducción de la ansiedad cuando otras personas les disuaden de sus miedos.

- Estado de hipervigilancia/razonamiento: En estos casos, la persona impone a su mente un estado de vigilancia continuada dirigida a evitar conscientemente la aparición de los pensamientos que teme, lo que en ocasiones genera el efecto paradójico de aumentar su presencia. También entran en esta categoría aquellos casos en los que la persona trata de mantener un discurso interno constante en torno a sus temores, tratando de obtener explicaciones razonables para reducirlos. A pesar de estos esfuerzos raramente acaban por desaparecer las obsesiones con ninguna de las estrategias mencionadas, prolongándose la situación.

Como puede deducirse, las obsesiones y las compulsiones tienen una relación de dependencia mutua que se refuerza recíprocamente. En el próximo apartado detallaremos esta cuestión y esbozaremos el modo en que ambos fenómenos contribuyen al mantenimiento del TOC.

La relación entre obsesiones y compulsiones

Ya hemos comentado que las obsesiones se caracterizan por generar un importante malestar en la persona, mientras que las compulsiones tienen el objetivo de reducir esa sensación. Con el paso del tiempo, se produce una asociación subjetiva entre las compulsiones que se realizan y la eliminación de las emociones difíciles. A medida que se van realizando las compulsiones, éstas se integran cada vez más en la estructura de lo cotidiano, se vuelven más complejas y se refuerzan como un mecanismo para reducir la ansiedad.

Por este motivo concreto, la capacidad de la persona para exponerse a sus pensamientos intrusos tratando de reducir al máximo posible su compulsión (o eliminarla) conseguirá romper esta asociación y proporcionar un contexto adecuado a partir del cual resolver el problema.

ETIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DEL TOC

A continuación revisamos las principales hipótesis etiológicas sobre el TOC, empezando por las neurológicas y finalizando con un somero recorrido a algunas de las causas psicológicas conocidas. La presencia combinada de ambos factores causales incrementará la intensidad de los síntomas.

Causas neurológicas

Muchos estudios de neuroimagen han obtenido hallazgos clínicamente relevantes que vinculan el funcionamiento de ciertas estructuras cerebrales con la expresión de los síntomas del TOC. Se observa en primer lugar un funcionamiento y estructura anormales de los ganglios basales, zonas profundas anatómicamente asociadas a la regulación motriz (aumento de la sustancia gris en los núcleos caudados cuando son comparados con personas sin TOC). Se aprecia también un aumento de la conectividad neuronal entre estas regiones telencefálicas y la corteza órbito-frontal, una región asociada a funciones cognitivas superiores como el control de los impulsos y el razonamiento (entre otras). Este último hallazgo presenta una correlación directa con la gravedad de los síntomas del TOC. Por último, existen indicios de que la serotonina puede tener un papel crucial en la expresión de este trastorno (neurotransmisor asociado al estado de ánimo, el autocontrol, la alimentación, etc.).

La genética también parece tener importancia, pues estudios con gemelos monocigóticos han encontrado un porcentaje de concordancia que alcanza el 65% para el TOC, índice que se reduce hasta el 15% en el caso de gemelos dicigóticos.

Causas psicológicas

Como principales causas etiológicas de tipo psicológico destacan un conjunto de patrones cognitivos que precipitan la emergencia de síntomas propios del TOC. La mayor parte de ellos hacen referencia a estilos específicos de pensamiento:

- Intolerancia a la incertidumbre: El malestar asociado a la incapacidad para controlar las circunstancias futuras es una realidad común en las personas que sufren TOC. El hecho de no poder predecir el futuro se asocia a cierta incertidumbre sostenida en torno a la posibilidad de que ocurran en algún momento las catástrofes temidas.

- Sobreestimación de la amenaza: Se trata de un sesgo cognitivo de tipo probabilístico que distorsiona el riesgo real de ocurrencia de una situación temida. En este sentido, por ejemplo, aumenta la probabilidad percibida de contraer una enfermedad física por la simple transferencia de patógenos a la piel de las manos y su posterior contacto con la boca, los ojos, etc.

- Perfeccionismo: El perfeccionismo extremo (como el que se observa en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) se relaciona estrechamente con los síntomas del TOC, especialmente cuando convive con una enorme incapacidad para tolerar los pequeños errores e imperfecciones.

-Responsabilidad excesiva: Las personas que asumen grandes responsabilidades ajenas y las convierten en propias tienen tendencia a la sobrecarga cognitiva, uno de los factores etiológicos cruciales en el TOC.

- Creencias sobre la importancia de los pensamientos: Muchas personas perciben una analogía entre la incidencia de los pensamientos y la propia realidad. En este sentido, se observan pocas diferencias entre lo pensado y lo actuado, lo que aumenta la sensación de culpa ante contenidos cognitivos considerados impropios.

La convergencia de estos patrones de pensamiento, muchos de ellos rígidos e inflexibles, se relaciona directamente con la gravedad de los síntomas del TOC. A menudo la persona los considera una parte nuclear de su personalidad, por lo que considera que son difíciles de cambiar. Aun así, es bien conocido que el tratamiento cognitivo dirigido a reestructurar los pensamientos (junto a otras técnicas cognitivo-conductuales) mejora la calidad de vida de las personas con TOC.

Puedes acceder al artículo (y otros muchos relacionados con la Psicología) en la web de IVAPSAN