PSICOLOGÍA: EL PROCESO DEL DUELO

Entendemos el duelo como la experiencia subjetiva (cognitiva, conductual y emocional) que emerge ante una pérdida personalmente significativa. En este concepto tiene cabida cualquier tipo de pérdida,  desde las materiales a las relacionales (como la ruptura de una relación de pareja). En este texto vamos a centrar nuestra atención en las pérdidas que concurren en el contexto de la muerte de un ser querido, una experiencia universal en la que se desata una cascada emocional intensa.

La muerte de un ser querido implica un proceso de adaptación difícil. A lo largo de éste, aparece toda una constelación de emociones que en todo caso deben considerarse normales y no implican por sí mismas ninguna patología (tristeza, culpa, miedo, etc.). Sólo en aquellos casos en los que los síntomas se prolongan largamente en el tiempo o generan una descompensación muy importante, puede ser necesario articular un tratamiento psicológico. Aún así, los criterios a partir de los que se establece la naturaleza patológica de un proceso de duelo no están todavía suficientemente consolidados, por lo que a menudo tal consideración depende de la experiencia subjetiva del paciente. En todo caso, tal y como indican algunos autores, las diferencias entre el duelo patológico y el normal son cuestión de grado (no difieren cualitativamente, sino cuantitativamente).

En los esfuerzos por entender el duelo, autores de reconocido prestigio como Kübler-Ross han propuesto modelos basados en etapas que han trascendido los contextos académicos o profesionales, para incardinarse en el acervo del conocimiento común. Se trata del famoso proceso de duelo, cuyas fases son la negación (incapacidad para integrar la pérdida), ira (sentimientos de rabia dirigidos a uno mismo, a la persona fallecida o a otras personas), negociación (esfuerzos subjetivos por mediar en la realidad de la pérdida), depresión (decaimiento emocional y tristeza) y aceptación (integración de la pérdida en la narrativa de vida). Estudios empíricos sobre la cuestión han puesto en entredicho la linealidad de este proceso, indicando además que no todas las personas atraviesan las mismas etapas y que incluso es posible retroceder a aquellas ya superadas con anterioridad. Otro problema asociado a los modelos de etapas (entre los cuales el citado resulta paradigmático) es que parecen sugerir implícitamente que el superviviente tiene una actitud pasiva ante la pérdida, siendo simplemente una cuestión de tiempo la que conlleva la progresión entre las distintas fases.

Así pues, quisiéramos proponer en este texto un modelo basado en tareas, tal y como proponen autores recientes (Worden, 2011). Se trata también de un proceso, como en los modelos de etapas, pero requiere en el superviviente cierta proactividad (empoderamiento). En lo sucesivo analizaremos cada una de las fases propuestas por este autor.

FASES DEL MODELO DE DUELO BASADO EN TAREAS

Aceptación de la pérdida

Cuando se produce una pérdida, es habitual que la persona entre inmediatamente en un estado de shock. El shock es una experiencia disociativa cuyo propósito es defender a la persona de las consecuencias aversivas asociadas a cualquier hecho de naturaleza traumática.

El shock constituye un ejemplo claro de negación de la experiencia. Es habitual que en los primeros momentos la persona sea incapaz de reconocer que la muerte ha tenido lugar, llegando a comportarse como si ésta en realidad no se hubiera producido. De este modo, algunas personas continúan esperando durante cierto tiempo que el ser querido fallecido se ponga en contacto con la familia o que vuelva a casa para ocuparse de aquellas tareas que en vida le correspondieron. Algunas muertes (como aquellas que ocurren en algún lugar distante respecto a los supervivientes, o que son inesperadas y súbitas) son más difíciles de aceptar en un primer momento.

Es importante subrayar que toda muerte está acompañada, en un primer momento, de cierta sensación de irrealidad. Esto se debe a que el fallecimiento constituye una fractura severa de creencias firmemente consolidadas sobre una vida perenne, cuyo fin no suele atisbarse en lo cotidiano como una posibilidad real. Así pues, la experiencia no encaja con facilidad en la dinámica habitual del pensamiento, y por tanto se mantiene alejada de la corriente natural de éste, hasta que la persona es capaz de integrar el hecho y empezar a experimentar las emociones asociadas (lo que puede suponer una seria confrontación con los valores y los objetivos vitales). No existe emoción sin enfrentamiento de la experiencia, por lo que no resulta difícil explicar por qué ciertas personas parecen especialmente enteras justo poco después de la muerte, para pasar a desmoronarse afectivamente en las semanas/meses sucesivos.

Determinados actos rituales que se llevan a cabo en nuestra sociedad pueden facilitar la integración de la pérdida. Los funerales (por citar un ejemplo evidente) suponen la despedida socialmente pautada del difunto y el espacio en el que se reúnen los seres queridos del mismo para compartir su experiencia. Tener la oportunidad de ver el cuerpo del difunto y compartir quizá unas últimas palabras puede proporcionar alivio a muchas personas en esta fase del duelo (y resolver, paralelamente, la dificultad para aceptar la experiencia de pérdida). También supone un contexto en el que hay cabida para la expresión de las emociones asociadas a la pérdida (expresión que, ciertamente, con el paso del tiempo puede llegar a inhibirse en el caso de que otros supervivientes no toleren la emergencia emocional que lleva implícita). Parece que una ventaja de acudir al funeral es la facilitación del proceso de aceptación, y ésta podría ser quizá la meta con la que fueron originalmente ideados en tiempos remotos.

Empezar a hablar en pasado sobre la persona fallecida es una señal importante de haber asumido la pérdida. Como elemento terapéutico relevante, es importante que quien esté acompañando a una persona en las primeras fases del duelo se comunique con ella de un modo asertivo (con sensibilidad, respeto y aceptación incondicional), tratando de comunicar abiertamente la realidad del deceso. Quien lleve a cabo esta tarea, debe ser capaz de asumir reacciones difíciles en el superviviente, lo que no constituye una labor sencilla.

Sólo con la aceptación del hecho, puede tener inicio la gestión de la experiencia emocional. Este paso (la gestión) es quizá la tarea de duelo más cargada de connotaciones afectivas, y también la que puede generar mayores dificultades. A continuación abordamos esta fase y sus características principales.

Gestión de la experiencia emocional

Una vez asumida la realidad de la pérdida, el superviviente debe afrontar las emociones que se asocian a ella. Es frecuente que en estos momentos, la intensa emergencia de síntomas de tristeza o culpa propicie que los equipos sanitarios administren tratamiento farmacológico para proporcionar alivio, aunque esto no siempre es necesario y en todo caso va a requerir una precisa evaluación clínica.

Las emociones que acompañan al duelo son intensas, pero se consideran parte natural de un proceso a través del cual la persona ha de esforzarse por vivir una vida en la que el ser amado ya no está (tanto físicamente como simbólicamente). Así, aparecen emociones de tristeza e incapacidad para experimentar placer (anhedonia), culpa (tanto hacia la persona fallecida como hacia el superviviente o hacia Dios), miedo (especialmente en niños que han perdido a sus padres y experimentan sensación de desamparo), inseguridad (para asumir el rol que ocupaba antes la persona fallecida), etc.

También hay casos en los que el superviviente refiere un enorme malestar debido a que, con la muerte del ser querido, está experimentando emociones que considera inadecuadas. Es el caso de aquellas personas que dicen sentir alivio una vez producida la defunción. Suele ocurrir en aquellos casos en los que la muerte ha estado precedida por una enfermedad larga y dolorosa. Además, la patología crónica/grave facilita en quienes acompañan al enfermo una anticipación del duelo, por lo que las emociones pueden ser menos intensas de lo que algunas personas del entorno consideran adecuadas. Así pues, puede suceder que las críticas de los demás (o bien la propia revisión de los sentimientos atenuados) hagan propicia la aparición de la culpa.

Existen también procesos de duelo que la persona se ve obligada a superar en silencio. Se trata de esos casos en los que se produce una muerte de la que no se “debería” hablar, por generar polémica o vergüenza en el seno familiar. Son ejemplos de este tipo de muerte los suicidios (que a menudo conducen a un duelo patológico), los abortos o la pérdida de un amante al margen de las relaciones matrimoniales (relación prohibida). Estas pérdidas pueden requerir una intervención especializada, para que la persona encuentre el contexto adecuado en el que ventilar su experiencia emocional.

Algunas estrategias efectivas para aliviar las emociones asociadas al duelo son la escritura emocional (redacción de una carta dirigida al difunto en el que se expresan los sentimientos), o facilitar la comunicación simbólica con el fallecido a través de la técnica de la silla vacía (colocar dos sillas, una frente a la otra, que la persona habrá de utilizar alternativamente para representar los papeles de sí mismo y de su ser amado en una conversación donde se traten asuntos personalmente relevantes). En todo caso, propiciar la creación de un ambiente en el que se pueda hablar con seguridad sobre el fallecido es muy importante. Quien se comunique con una persona en este momento de su proceso de duelo debe mantener un tacto extremo, y saber tolerar las experiencias emocionales difíciles en los demás.

La confrontación de las emociones, y su progresiva aceptación conduce al superviviente a la asunción de nuevos retos. Entre ellos, muy especialmente, al de realizar cambios (si fuera necesario) dirigidos a atender las responsabilidades que correspondían a la persona fallecida (financieras, familiares, etc.). A ello dedicaremos las próximas líneas.

Adaptación a la vida cotidiana

Con la pérdida del ser querido, muchas de las funciones que éste cubría quedan inacabadas o no hay otra persona en la red social que cuente con las habilidades necesarias para realizarlas. Esto puede conllevar multitud de desajustes familiares (económicos, interpersonales o de otra índole), especialmente cuando durante la fase de mayor intensidad emocional tuvo lugar una dejación de funciones (en el caso de personas con cargas familiares importantes). Algunas personas también sienten estar comportándose como intrusos o faltando al respeto al familiar fallecido cuando se ocupan de las tareas que le correspondían durante su vida.

Cuando la persona fallecida asumía un rol central en el funcionamiento de la familia, su muerte puede generar una fuerte desestructuración de los cimientos interpersonales que mantienen al grupo unido. Así, es frecuente que en estos casos aparezcan conflictos familiares serios debido a la ausencia de una pieza clave en la mediación de los problemas relacionales. Estos hechos suponen un factor estresante añadido al dolor de la propia muerte, y en ciertos casos puede generar regresiones a fases anteriores en el proceso de duelo (emergencia de emociones intensas). Es necesario recordar que el dolor emocional puede avivar viejas heridas, despertando conflictos del pasado o haciéndonos revivir experiencias dolorosas que ya creíamos superadas. Es lo que ocurre en el caso de un duelo que, por su intensidad, nos hace recordar otros duelos que ocurrieron muchos años atrás. También la experiencia de duelos múltiples (los que ocurren de forma sucesiva en un periodo relativamente breve de tiempo) puede propiciar la re-experimentación de viejas situaciones de este tipo.

En todo caso, más allá de los correlatos emocionales que concurran en este momento del proceso de duelo, el aprendizaje de nuevas funciones supone una considerable oportunidad de desarrollo personal. Es cierto, también, que en determinadas circunstancias la asunción de nuevos roles/actividades puede generar una notable sobrecarga de trabajo (lo que conduzca inevitablemente a síntomas propios del burnout). Así, puede ser necesario ayudar al super-viviente a organizar el volumen de trabajo resultante en el seno familiar para evitar conflictos innecesarios. Ayudar a la persona a desarrollar una comunicación asertiva con los demás, a reforzar sus habilidades sociales o a aprender nuevos roles también pueden ser estrategias terapéuticas adecuadas para quienes acompañan a alguien en este momento del proceso de duelo.

La gestión de la experiencia emocional y el aprendizaje de nuevos roles suponen, por tanto, un paso ineludible para la elaboración del duelo. Seguidamente exponemos la última de las tareas señaladas por el modelo de Worden.

Integración del fallecido en la vida del superviviente

Aunque la muerte trae consigo un dolor inherente, la elaboración de la pérdida puede generar un importante crecimiento personal. Podría decirse que el fin último de la experiencia de duelo es, en realidad, ser capaz de recordar a la persona fallecida sin experimentar un dolor insuperable o sin que emerjan emociones difíciles e invalidantes.

Es esencial para toda persona que pierde a un ser querido llegar a integrar las vivencias con él en un recuerdo alegre y vital, asociado a las emociones positivas que se derivan de haber compartido muchas experiencias comunes. Se trata de dotar de sentido a la existencia de la persona fallecida y encontrar para ella un lugar permanente a lo largo del transcurso de la propia vida, de forma que el dolor deje paso al desarrollo de emociones positivas (así como la posibilidad de continuar con los proyectos existenciales que hubieran podido verse alterados durante la resolución del duelo).

La resolución del duelo supone la aceptación definitiva de la pérdida, pero ello no es óbice para que determinadas situaciones (aniversarios de la pérdida u otras fechas significativas) puedan provocar cierta melancolía o nostalgia. Es éste un fenómeno habitual y totalmente saludable, que puede persistir mucho tiempo después del fallecimiento y que no constituye por sí mismo un motivo de atención clínica. Rodearse de personas por las que se siente aprecio y que preferiblemente conocieran a la persona ausente, con el objetivo de compartir espacios en los que hablar sobre ella, puede dar el apoyo necesario para superar con éxito estas pequeñas crisis.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DEL DUELO

Cada duelo es diferente. Podría decirse que es absurdo hablar de experiencias comunes en el duelo, puesto que éstas van a depender estrechamente de las características de la persona que lo sufre. Aún así, cabe mencionar que determinadas circunstancias pueden dificultar notablemente la experiencia de duelo (suicidio, niños pequeños, viudedad, pérdida del vínculo con una persona con la que se mantenía una relación prohibida socialmente, problemática o ambivalente, etc.). Reservamos una reflexión sobre estas cuestiones para futuras actualizaciones del blog, puesto que exponerlas aquí excedería nuestros propósitos.

Enlace al artículo en IVAPSAN

PSICOLOGÍA: EL DUELO PATOLÓGICO

La experiencia de duelo constituye, sin ningún género de dudas, una inflexión importante en la línea de vida de cualquier ser humano. La persona superviviente ha de atravesar un proceso complejo cuyo fin último supone aceptar la realidad de la pérdida e integrar al ser querido en la vida que continúa sin su presencia física. Aunque se trata generalmente de un proceso complejo que requiere una inversión generosa de esfuerzo y tiempo, múltiples investigaciones han conseguido aislar una serie de variables que podrían dificultar la resolución del mismo. La exposición de las mismas supone el objetivo principal del texto que nos ocupa.

Los problemas en el proceso de duelo constituyen lo que comúnmente se conoce como duelo patológico, una realidad cuya conceptualización clínica continúa manteniendo cierta polémica debido a la multiplicidad de modos en que un individuo determinado puede hacer frente a una circunstancia tan crítica de su vida (por lo que resulta extremadamente complejo fijar de antemano cualquier criterio que pudiera determinar con precisión que su experiencia personal se incardina en el territorio de lo patológico). Aún así, parece haber cierto consenso en que el duelo patológico es el resultado de una obstrucción en el proceso natural que conlleva a su eventual resolución, pudiendo manifestarse emociones muy invalidantes de modo persistente.

Respecto a la naturaleza de estas emociones tan intensas, muchos autores proponen que se trata de las mismas que frecuentemente aparecen en todas las personas que se enfrentan al duelo, pero con una intensidad todavía mayor. Así pues, la diferencia entre un duelo normal y uno patológico sería una cuestión cuantitativa (no cualitativa). Entre las principales emociones destacan la tristeza, la rabia, la culpa, el miedo, la incertidumbre, etc. junto a otras como la fatiga, la desesperanza, la nostalgia y la melancolía. Todas ellas son el resultado del esfuerzo adaptativo que lleva a cabo la persona para adaptarse a circunstancias vitales muy complejas. A continuación trataremos de analizar las principales variables que consistentemente se han asociado a un mayor riesgo de experimentar un duelo patológico.

CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON EL DUELO PATOLÓGICO

Son muchas las variables que de forma consistente se han asociado con la obstrucción del proceso natural de resolución del duelo. Sin la pretensión de ser exhaustivos, en este artículo destacaremos las más relevantes y reflexionaremos sobre ellas con la voluntad de esbozar una perspectiva general sobre la cuestión.

Existe evidencia de que el grado de proximidad del superviviente con el difunto es una de las variables más críticas para explicar la emergencia de síntomas relacionados con el duelo patológico. De hecho, muchos modelos situacionistas sobre el estrés colocan en la cúspide de las vivencias abrumadoras el fallecimiento de personas tan próximas como un hijo o la pareja sentimental. Cuanto más sólido es el vínculo con la persona fallecida más intenso es el proceso de adaptación a su pérdida, y mayores exigencias adaptativas deberá afrontar el superviviente para resolver sus nuevas contingencias vitales (lo que obstaculiza la normal transición en el proceso de duelo).

Otra variable importante a tener en cuenta compromete también la calidad del vínculo con el fallecido, pero en este caso por su naturaleza negativa o ambivalente. Existe amplia evidencia de que resulta más difícil superar un duelo cuando la relación que se mantenía con la persona fallecida estaba trufada de rencores y negatividad. En esos casos, pueden quedar muchas cuestiones personales sin resolver que de algún modo condicionen la experiencia de duelo a través de emociones difíciles como la culpa o la vergüenza. En estos casos, la persona suele arrepentirse profundamente de no haber tenido el valor suficiente para gestionar aquellos acontecimientos que quedaron pendientes de abordar con el fallecido, de modo que éstos asumen una dimensión nueva y distinta a medida que se va reflexionando sobre ellos a lo largo del proceso de duelo. Tratar estas cuestiones con la persona que solicita intervención asume una importancia capital, pues se trata de un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo de un duelo patológico.

Por otra parte en nuestro entorno social es relativamente habitual que, debido a un miedo cerval a que un familiar enfermo no disponga de las herramientas necesarias para asumir un diagnóstico cuyo pronóstico resulta poco alentador, la familia evite a toda costa comunicar a la persona la realidad de su situación vital (cáncer, enfermedades cardiovasculares, etc.). En estos casos además de abonar un terreno propicio para un doloroso pacto de silencio en el seno familiar, puede ocurrir que la muerte sobrevenga sin que la persona enferma haya tenido tiempo para solucionar asuntos personales que consideraba pendientes. También esta circunstancia puede generar fuertes sentimientos de culpa en la persona superviviente, e incluso tensiones en el ámbito familiar por desacuerdos sobre el modo en que se procedió. La polémica sobre la cuestión de informar a la persona enferma de su condición médica continúa siendo hoy un tópico en auge en el contexto de los cuidados paliativos, y quizá requiere un abordaje muy personalizado en el que se valoren variables de muy diversa naturaleza (como el estado mental del paciente, la capacidad comunicativa de la familia y un largo etcétera).

Generalmente, las muertes inesperadas suelen generar mayores dificultades adaptativas para el superviviente que aquellas que se producen tras un largo proceso de preparación (por una enfermedad terminal, por ejemplo). Así pues, cuando la muerte sobreviene de forma abrupta, los supervivientes pueden tener mayores dificultades para procesar la realidad de la situación y llegar a integrar la pérdida de forma saludable. En cambio, cuando el deceso es el resultado final de una condición médica incompatible con la vida y de larga duración, la familia ha podido tener tiempo suficiente para procesar el duelo con antelación a la muerte (anticipación del duelo). En todo caso, cuando se explore el estado mental de una persona que se encuentra enfrentándose a una pérdida significativa, será necesario contemplar la posibilidad de que este proceso previo pudiera haber atenuado la reacción natural ante la muerte de un ser querido y el modo en que esto es interpretado por la persona (culpa al no experimentar el dolor que resultaría “esperable” dadas las circunstancias, por ejemplo). En otras ocasiones, las personas pueden llegar a experimentar alivio tras la muerte de un ser querido cuando la salud de éste se había resentido enormemente como parte del proceso de una enfermedad médica grave. En estos casos, el alivio puede ser reinterpretado de forma negativa y el superviviente llega a manifestar vergüenza de sentirse del modo en que lo hace. Incidir en que el duelo es una experiencia cargada de alta subjetividad e idiosincrasia puede ayudar en estos casos, llegando la persona a aceptar con naturalidad sus emociones respecto a la ruptura del vínculo.

Otra variable que a menudo ha sido considerada como un factor de riesgo en cuanto al desarrollo de un duelo patológico es cuando la muerte se ha producido como resultado de un evento violento propiciado por el ser humano (homicidios, accidentes por negligencia, etc.). Siguiendo los estudios que exploran los condicionantes que intervienen en el desarrollo de un trastorno por estrés postraumático, muchos autores sugieren que aquellas circunstancias traumáticas que han sido provocadas por el ser humano tienen una mayor capacidad para generar resonancias fisiológicas y cognitivas que abonen el terreno para la emergencia de patologías incluidas en la categoría de los trastornos de ansiedad (en las cuales se encuentra incluido el Trastorno por Estrés Postraumático). En aquellos casos en los que el difunto ha sido víctima de atentados, guerras, etc. de fuerte impacto social (como los atentados del 11-S por citar un ejemplo) el superviviente puede ver exacerbado su dolor en el momento en que la sociedad “olvida” las circunstancias que rodearon a la muerte de su ser querido, pudiendo experimentar soledad y sensación de abandono.

Es necesario considerar también que el duelo patológico comparte síntomas característicos de los trastornos de ansiedad severos, como el Estrés Postraumático citado previamente. Así pues, puede ser habitual la presencia de sueños en los que la persona fallecida se comunica con el superviviente o en el que se reviven circunstancias que orbitan en torno al momento de la muerte. En este sentido, cuando el fallecimiento se produjo en un lugar distante al que se encontraba el superviviente (y por tanto, éste no pudo participar en los rituales de despedida socialmente establecidos) resulta más difícil asumir la realidad de la pérdida (que es el paso inicial en el proceso de toda elaboración del duelo) y también es más habitual que la persona dedique su tiempo a construir mentalmente una escena que no pudo realmente atestiguar (pudiendo manifestarse también en las ensoñaciones). Independientemente de que la persona superviviente estuviera presente o no en el momento de la muerte, es posible que ésta desarrolle síntomas característicos de estrés postraumático que no necesariamente deben adoptar las manifestaciones características de una entidad clínica (re-experimentación, hiper-activación autónoma, evitación de estímulos asociados con la muerte o el propio difunto, etc.). Estos pensamientos pueden percibirse como intrusivos y al margen de la propia voluntad de la persona que los experimenta, llegando incluso a aumentar su frecuencia si ésta trata de evitarlos deliberadamente (aumentando así su gravedad casi sin solución de continuidad). En estos casos siempre resulta interesante llevar a cabo un abordaje terapéutico dirigido a prevenir que se consoliden estructuras de pensamiento sólidas e integradas en la conciencia que acaben siendo extremadamente resistentes al cambio.

Relacionado con lo dicho anteriormente, es también importante señalar que la participación en los ritos formales de despedida permite a la persona empezar a asumir que su pérdida se ha producido realmente (y también aliviar la tensión generada por las emociones difíciles en un contexto especialmente diseñado para ello). Los funerales y el entierro (así como la incineración o similares) constituyen ritos socialmente determinados en los que los seres queridos homenajean la vida del difunto y disponen de un espacio en el que expresar su dolor abiertamente. Así pues, existe evidencia amplia de que contar con la posibilidad de participar en ellos prepara el terreno para la aceptación de la situación y posterior procesamiento emocional de la misma, facilitando la resolución exitosa del proceso de duelo y la integración definitiva del ser querido en una vida que necesariamente ha de continuar sin él.

Otra circunstancia asociada al duelo patológico es el bloqueo/inhibición emocional, impuesto por el propio fallecido o como forma de comunicación (o incomunicación más bien) en el seno familiar. No encontrar espacios compartidos en los que hablar libremente sobre las emociones asociadas a la pérdida supone una importante restricción del apoyo emocional que incrementa la tensión interna y puede facilitar la aparición de trastornos de ansiedad y/o estado de ánimo. Eliminar toda evidencia de que la persona fallecida existió alguna vez (o mantener sus cosas exactamente como las dejó, oponiéndose a todo cambio) supone una reacción que (aunque pueda ser comprensible ante el dolor inicial provocado por la muerte) no es beneficiosa para la resolución del duelo.

Así pues, habiendo repasado someramente algunas de las principales circunstancias asociadas al duelo patológico, puede ser interesante en lo sucesivo explorar situaciones específicas en las que ha podido objetivarse que las personas supervivientes experimentan mayores dificultades en su transcurso a lo largo de las etapas que constituyen el duelo como proceso (y que pueden ser consultadas en el artículo “El Duelo como Proceso” en nuestra página web).

LAS MUERTES DE LAS QUE NO SE HABLA Y EL DUELO PATOLÓGICO

Existen muertes de las cuales la persona superviviente tiene muy difícil hablar. En estos casos, la sociedad no contempla la pérdida como una realidad significativa y se niega la importancia de la misma, sintiendo la persona una enorme soledad a lo largo del proceso que conduce a la resolución del duelo. En este apartado abordaremos las más relevantes en función de la literatura sobre la cuestión.

Quizá la más paradigmática de las muertes de las que no se habla es aquella que se produce como resultado de un suicidio. El suicidio es una decisión personal que el fallecido ha asumido de forma más o menos sopesada (en un porcentaje elevado de casos en el contexto de alteraciones severas del estado de ánimo, aunque no necesariamente), y que ha concluido con la interrupción voluntaria de su historia de vida. Se trata éste de un fenómeno muy complejo, que familiarmente tiende a ser silenciado para evitar la vergüenza que a él se pudiera asociar (especialmente en lo relativo a la opinión que pudieran mantener personas ajenas al núcleo familiar) inhibiendo de forma extrema la expresión del dolor. Las muertes por suicidio pueden generar también notables sentimientos de culpa en el superviviente, que llega a percibir que no puso de su parte todo lo necesario para evitar que los acontecimientos se desarrollasen como finalmente lo hicieron. En algunos casos se hace necesario que la persona participe en grupos de apoyo formados por personas que vivieron una situación similar y que encuentre, en éstos, el espacio que requiere para ventilar emociones tan negativas que pueden llegar a ser tremendamente invalidantes.

Otra situación que propicia una experiencia de duelo patológico se circunscribe al aborto espontáneo en un embarazo deseado. Se trata de una circunstancia vital que constituye un auténtico reto para la pareja que la sufre, y que no en pocas ocasiones supone el detonante hacia conflictos relacionales importantes que potencialmente conducen a una ruptura. En estos casos, la sociedad tampoco contempla la relevancia que pudiera tener para alguien la muerte de una persona que no ha llegado a existir como tal, sin contar con el hecho de que el vínculo entre una madre y su hijo no empieza en el momento del alumbramiento. El embarazo (cuando es deseado) constituye un momento de la vida en el que los padres vuelcan sus expectativas y anhelos en una persona que, hasta ese preciso momento, está cargada de un importante valor simbólico (expectativas de cómo será, el modo en que será educada, etc.). Además, supone la máxima expresión de compromiso que dos personas pueden adquirir a lo largo de su ciclo vital, por lo que la ruptura abrupta del mismo puede tener sus evidentes resonancias en el vínculo amoroso. Así pues, la pérdida de un/a niño/a deseado en proceso de gestación supone un fuerte impacto emocional que socialmente es poco comprendido y que puede afectar profundamente a quienes lo experimentan.

Otra muerte que a menudo se silencia es la que afecta a los supervivientes de una persona que falleció como consecuencia final de una infección por VIH (SIDA). El proceso de deterioro físico, las atribuciones simbólicas negativas que todavía hoy permanecen (lamentablemente) en lo relativo a esta enfermedad, etc. hacen que las personas que viven esta pérdida no hablen con total sinceridad sobre la misma y el proceso que lastimosamente condujo a ella. En estos casos suele disfrazarse la situación atribuyendo la muerte en exclusiva a alguna de las infecciones oportunistas que propicia la inmunosupresión en sus estados terminales (sin hacer referencia al SIDA propiamente dicho) o simplemente evitando hablar a toda costa de cualquier circunstancia que pudiera haberse relacionado con la muerte. Las personas que sufren una infección por VIH hoy en día siguen siendo víctima de cierta discriminación social, e incluso de un miedo extremo producto de la incomprensión sobre las características de la enfermedad. Esta realidad, lamentablemente, se hace extensible a la familia de un modo muy evidente cuando sobreviene la muerte del ser querido.

Finalmente, quisiéramos también señalar otro tipo de duelo que conduce con frecuencia a una experiencia difícil: la muerte de un amante. Cuando una persona casada mantiene una relación íntima con alguien ajeno a su vínculo matrimonial, raramente puede participar en los rituales de despedida de éste cuando fallece (ni encuentra un espacio para ventilar las emociones dolorosas que se asocian a la pérdida). Muchos estudios hacen evidente que este tipo de muertes conducen con frecuencia a emociones muy difíciles e intensas. Encontrar a personas con las que compartir este dolor velado (ajenas a la red social habitual) puede ayudar al superviviente a procesar la pérdida con éxito.

La experiencia de duelo es única para cada individuo, por lo que es extremadamente difícil determinar un conjunto de criterios que permitan discernir sus manifestaciones normales de aquellas que conllevan una trascendencia clínica. La ruptura de un vínculo significativo va a suponer necesariamente una reestructuración de la propia vida, así como la asunción de un nuevo punto de vista sobre uno mismo y el futuro. Comprender la enorme individualidad de un momento tan relevante de la historia personal y abordar con empatía cualquier emoción que pudiera surgir durante el mismo permitirán la ventilación emocional, el alivio del hondo dolor que puede dejar la muerte tras de sí y la integración, definitivamente, del significado que la vida del ser querido tuvo para el superviviente.

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